NUEVAS APLICACIONES TERAPEUTICAS EN DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Dra. Lourdes Tamayo Sánchez (México)

En esta presentación voy a referirme únicamente a tres medicamentos en los que puede mostrarles la experiencia de nuestro servicio: la talidomida, la ivermectina y el interferón alfa­-2.

La indicación terapéutica de la talidomida o de la ivermectina no son realmente nuevas, pero no ha sido sino hasta los últimos años en que ambas drogas han definido y precisado su utilidad terapéutica en ciertas enfermedades de la piel, así como su aceptable tolerancia en los niños. El interferón alfa-2b es de indicación reciente, inicialmente empleado como antiviral e inmunorregulador, ha demostrado tener efecto sobre la angiogénesis, de ahí su reciente y novedoso empleo en el control del crecimiento de los hemangiomas gigantes del lactante.

Talidomida

En 1954 la talidomida fue sintetizada por los laboratorios Grünenthal en Alemania. saliendo al mercado en 1959 como un sedante hipnótico. En 1960 se reconoció su potencial neurotóxico y en 1961 fue retirada del mercado por su efecto teratogénico. Sheskin, en 1965, publicó las primeras observaciones de su efecto benéfico en la reacción leprosa. De ahí en adelante se inició su investigación clínica y su empleo en numerosos padecimientos dermatológicos y no dermatológicos.

En la actualidad la acción farmacológica de la talidomida se reconoce y define como antiinflamatoria e inmunomoduladora. Por ello su administración ha quedado restringida a dermatosis severas y crónicas de etiología o componente inmune en las que otras terapéuticas han mostrado poca o ninguna eficacia.

A la fecha la talidomida se emplea tanto en niños como en adultos, como tratamiento de algunas dermatosis severas y crónicas quedando restringida a aquellas que no haya sido posible controlarlas o curarlas con la terapéutica habitual,

La talidomida fue inicialmente usada con gran éxito por Londoño como tratamiento del prurigo actínico. Posteriormente ha demostrado su utilidad en otras dermatosis de componente fotolumínico.

Paniculitis vasculítica edematosa cicatricial y el lupus eritematoso discoide también ha mostrado su eficacia en padecimientos de componente inmune como la estomatitis aftosa. enfermedad de Behcet, pioderma gangrenoso, reacción injerto contra huésped, y en casos seleccionados severos de dermatitis atópica generalizada. que no hayan respondido a la terapéutica habitual.

La dosis generalmente usada en los niños es de 50 a 100 mg diarios, vía oral. Cuando se requiera se empieza una dosis de mantenimiento 25 m9 diarios. La tolerancia de los niños a la talidomida es generalmente satisfactoria, sin embargo se debe estar alerta porque en una minoría de ellos causa alteraciones neurológicas importantes.

Los resultados obtenidos en cada una de las dermatosis antes mencionadas, serán ejemplificados con los caos de los niños que asisten al Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de Pediatría de la ciudad de México.

lvermectina

Desde 1970 se inició la investigación de una sustancia que tuviera propiedades antihelmínticas. Más de 40 000 actinomicetos fueron estudiados en Estados Unidos y Japón, siendo Streptomyces auermitiles el único que mostró producir un grupo de compuestos antihelmínticos a los que llamaron ivermectinas. Una de ellas la B fue posteriormente modificada químicamente para sintetizar la ivermectina.

La ivermectina es una lactona macrocíclica similar a otros antibióticos macrólidos pero desprovista de acción antibacteriana y con gran acción contra una variedad grande de nematelmintos y ácaros: por ello ha sido usada en el mundo entero tanto en animales como en humanos, para el control de esas infestaciones.

En el humano la ivermectina ha sido ampliamente empleada para el control de la oncocercosis. Se estima que su administración por más de 20 años. en más de 10 millones de individuos de 30 países, ha permitido controlar la enfermedad, conocer su mecanismo de acción y sus indicaciones, evaluar su tolerancia y sus efectos colaterales. Actualmente en las regiones de¡ mundo donde la oncocercosis es endéinica, la ivermectina se prescribe a dosis de 150 ug/kg cada 3 a 12 meses, siendo usada tanto como profiláctico como terapéutico. Lo anterior ha permitido comprobar su eficacia y sus leves y mínimos efectos colaterales.

El conocimiento de su efecto acaricida determinó que en 1992 Glazion iniciará un estudio doble ciego en adultos, como tratamiento de la escabiosis humana. El investigador la comparó contra un efectivo y conocido escabicida: el benzoato de bencilo al 10% en aplicación tópica por tres noches consecutivas. La dosis de ivermectina oral administrada fue de 100 ug/kg en dosis única. Un mes después se valoró los pacientes encontrando que un 70% de los tratados con ivermectina habían curado, contra el 48% de los tratados con benzoato de bencilo. Actualmente se ha definido que la dosis única y útil de ivermectina para el tratamiento de la escabiosis es de 150 a 200 ug/kg. Estudios previos han reportado que dosis menores son insuficientes. La dosis única de 200 ug/kg es eliminada lentamente del organismo. calculándose que toma aproximadamente un mes en eliminarse totalmente, de ahí que la valoración de estos pacientes deberá realizarse al mes.

En México, Macotela reportó curación de 23 a 29 pacientes con escabiosis tratados con ivermectina en dosis única de 200 ug/kg. En niños la administración oral de ivermectina a dosis única de 200 ug/kg, ha demostrado ser efectiva y libre de efectos colaterales o tóxicos, para el tratamiento de la escabiosis. Niños inmunosuprimidos, con síndrome de Down, VIH, o con patología sistémica grave, requieren al rnes de la primera dosis repetir una segunda. También los niños con sarna noruega o costrosa generalmente van a requerir de dos tratamientos consecutivos espaciados cada mes.

La ivermectina administrada a las dosis antes mencionadas, se sabe se excreta en bajas concentraciones por la leche materna alcanzando su más alta concentración dentro de 4 a 12 horas. No hay estudios de toxicidad en lactantes alimentados con leche materna de madres tratadas con ivermectina, sin embargo se recomienda evitar su administración a mujeres lactantes. En resumen, a la fecha los múltiples estudios que aparecen en la literatura médica, han demostrado que la ivermectina es una opción terapéutica eficaz y segura para el tratamiento de todas las formas de escabiosis incluyendo las severas (sarna noruega o costrosa), así como en niños que cursan con tratamientos o enfermedades inmunosupresoras, que responden mal a los tratamientos habituales. Para ilustrar su eficacia terapéutica y tolerancia, mostraré los casos de los niños tratados en nuestro servicio.

Interferón alfa-2b

La introducción en la clínica odontológica y oncológica de los interferones naturales y recombinantes ha representado un avance terapéutico importante. En pocos años no solamente el Interferón alfa que fue el primer biólogo recombinante investigado. sino los otros dos interferones conocidos (beta y gama), pronto encontraron un rol terapéutico significativo en dermatología y dermatooricología.

Las investigaciones revelaron que los interferones interactúan con otras citoquinas (IL-1, IL-8. FNT) las cuales potencializan su acción y ayudan a mantener un balance fisiológico que solo parcialmente se conoce. La unión de las citoquinas a los interferones están involucradas en múltiples padecimientos inflamatorios inmunológicos especialmente de la piel actuando corno mediadores o cofactores de la migración de los linfocitos y alterando y expresión antigénica además de modificar y cambiar la conducta del queratinocito.

Los interferones inicialmente fueron caracterizados como potentes antivirales, poco después mostraron su amplio espectro de acción terapéutica. Se sumó a su efecto antiviral, el antiproliferativo e inmunomodulador, lo que permitió dermatólogos y oncólogos tener un concepto más definido y preciso de su utilidad. De los anterior ha derivado que sus indicaciones van en aumento.

La aplicación de los interferones en el tratamiento de linfoma cutáneo, melanoma maligno, sarcoma de Kaposi y otros tumores malignos ha mejorado su evolución y pronóstico

Su utilidad en el manejo de infecciones virales severas como SIDA, condilomas acuminados gigantes, herpes zoster diseminado y su investigación en enfermedades inflamatorias de componente inmune como reacción injerto contra huésped, artritis psoriática, lupus eritematoso discoide y otras, ha sido demostrada y continua siendo valorada.

La acción antiproliferativa celular del ínterferón alfa (2a y 2b) incluye la de las células endoteliales influyendo en el proceso de angiogénesis. De ello ha derivado su aplicación terapéutica en los hemangionias gigantes del lactante cuyo tamaño y/o localización comprometen funciones vitales y especialmente en aquellos que no hayan respondido en corto tiempo a la terapéutica habitual (prednisona a dosis d 2 a 4 mg/kg/día). En general los efectos colaterales de la administración del interferón alfa-2 son mínimos, transitorios y reversibles. Sin embargo. algunos autores han comunicado que su administración es causante de diplejía espástica irreversible, por lo que la valoración por el neurólogo antes y durante el tratamiento es indispensable. La dosis recomendada es de 3 000 000 de unidades por metro cuadrado de superficie cutánea, en aplicación subcutánea, diaria inicialmente y dependiendo de la mejoría se puede aplicar en días alternos o dos veces por semana.

Sin embargo. a la fecha los diferentes estudios realizados en hemangiomas gigantes cutáneos o viscerales. señalan resultados variables que no concuerdan con nuestra experiencia. por ello me parece interesante mostrar la experiencia de nuestro servicio con ocho lactantes tratados con interferón alfa-2b a las dosis recomendadas. los cuales acudieron por presentar un hemangioma gigante que alteraba y/o comprometía funciones vitales. Otra observación importante fue notar que la administración simultánea de prednisona e interferon alfa consigue un efecto sinérgico. lo que condiciona una remisión más rápida de] volumen del hemangioma, un requerimiento menor de medicamentos y un menor riesgo de efectos colaterales.