ISSN 1028 - 7175
Viejas drogas, nuevos usos
Ricardo Pérez Alfonzo (Venezuela)
La terapéutica racional, tanto actual. como futura, no sólo se basa en la aparición de nuevas sustancias farmacológicas, sino en las nuevas aplicaciones de otros viejos productos, usados convencionalmente para otras patologías. El clínico acucioso, siempre pendiente de la innovación terapéutica, debe estar también siempre atento a los nuevos usos terapéuticas de medicaciones farmacológicamente consideradas como conocidas.
En más de un 30 % de las ocasiones una droga es usada en enfermedades diferentes a las señaladas o indicadas por el fabricante del medicamento. El efecto secundario de tina determinada sustancia puede ser a veces usado con más ventajas que incluso su aplicación farmacológica primaria, Así por ejemplo, las tetraciclinas son más usadas, en el acné, por su efecto antiquimiotáctico y por lo tanto antiinflamatorio que por su efecto antibiótico. El efecto indeseable atrofogénico de los corticosteroides es usado con ventajas en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides. El minoxidil, conocido antihipertensivo, posee el molesto efecto secundario, de inducir el crecimiento de pelo.
Se presentará tina revisión de algunas viejas drogas, mis favoritas, y su uso no convencional. Comentaremos el potencial arsenal terapéutico de medicamentos como colchicina, metotrexato, talidomida, pentoxifilina, capsaicina. ivermectina entre otras.
El axioma terapéutico de “no hacer daño”, pesando riesgo (efectos adversos) vs beneficio, debe ser siempre tomado en cuenta, en el tratamiento de las diferentes enfermedades dermatológicas.
Tratamiento de dermatitis atópica refractaria
John Harper (Londres)
El tratamiento de niños con eczema severo sigue siendo un reto para todos los médicos que atienden niños. Es esencial asegurar que el manejo sea coordinado que incluya prescripción apropiada por parte del médico y la aceptación por parte de la familia. Si el eczema no responde. entonces otras opciones necesitan ser consideradas. Primero, investigar más detalladamente los posibles factores agravantes relevantes al paciente. El problema de la dieta puede necesitar ser considerada, especialmente en bebés menores de seis meses en los cuales la alergia a la leche de vaca puede ser relevante.
La admisión al hospital para un cuidado intensivo ayuda frecuentemente. Una técnica útil del paciente hospitalizado son las “vendas húmedas” utilizando una crema esteroide diluida.
Para aquellos niños que continúan teniendo un eczema refractario, a pesar de estas medidas, otras alternativas terapéuticas incluyen: esteroides orales (prednisolona o beclometasona): ciclosporina o azatioprina. Muy recientemente la introducción de nuevos agentes tópicos inmunomoduladores como tracolimus y ascomicina han demostrado buenos resultados en estudios clínicos y serán tratamientos importantes para el eczema en el futuro.
Manejo de las vasculitis cutáneas
Iván Jara Padilla (Chile)
Las vasculitis cutáneas son un grupo de enfermedades que se desarrolla como consecuencia de una inflamación de los vasos sanguíneos. Hay que reconocer la diferentes formas clínicas de las vasculitis y nuestra ponencia se, realizará respecto al manejo farmacológico de las vasculitis leucocitoclásticas, que resume el manejo farmacológico de todas las vasculitis. El mecanismo más aceptado de la etiopatogenia de las VL es que se trata de una enfermedad por complejos inmunes.
La evaluación clínica y laboratorial de una VL debe ser minuciosa y completa, no olvidándose que, cada paciente es diferente a otro.
Los medicamentos usados de acuerdo a la complejidad del cuadro clínico de las VL son:
1. Antihistamínicos H1 clásicos: disminuyen prurito con mínimo efecto antiinflamatorio. es de nuestra elección los antihistamínicos clásicos como clorfenamina e hidroxicina.
2. Dapsona: antiinflamatorio que inhibe sistemas citotóxico de los polimorfonucleares (PMN) y
disminuye la adherencia de los PMNs al endotelio por bloqueo de las moléculas de adhesión
(beta2 integrinas), Las a dosis de comienzo son 50 mg. Día que subirnos a la semana a
100 mg/día. siempre damos la dapsona junto con vitamina E 800 UI/ día, para evitar la
hemólisis y metahemoglubinuria.
3. Colchicina: antiinflamatorio por su efecto en la disminución de la migración y quimiotaxis de los PMNs a los sitios inflamatorios, pero además tiene la capacidad de disminuir el “rolling”leucocitario de los PMNs y disminuye la adhesión de éstos a los endotelios inflamados. La dosis usada es de 0,5 a 1,0 mg/día.
4. Corticoides sistémicos: son los antiinflamatorios más poderosos. y también son inmunosupresores, producen linfopenia y una disminución de todas las capacidades las células T. Afecta también al queratinocito disminuyendo en forma importante la liberación de IL 1 y son los más potentes inhibidores del “rollins” y adhesión de PMN al endotelio activado a nivel de la vénula postcapilar de los vasos de la papila dérmica.
Usamos dosis de prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día en dosis cada 12 horas, para luego pasar a dosis única matinal que vamos disminuyendo lentamente de acuerdo a la clínica. Mostraremos las interacciones de la precinisona con los antiácidos y la fenitoína que disminuye el efecto de la prednisona y el ketoconazol y la eritromicina que aumentan su efecto, ya que el ketoconazol y la eritromicina son medicamentos inhibidores del citocromo P 450.
5. Inmunosupresores: se usan cuando es un cuadro clínico grave, con un efecto terapéutico retardado (al mes de iniciado), con ausencia de infección activa y debemos tener la aprobación del enfermo para este tipo de medicación. Usamos ciclofosfamida que es un alquilante a dosis de 1 a 2 mg/kq/día con controles rigurosos de hemograma (evitar linfopenia menor de 3000), sedimento de orina (búsqueda de glóbulos rojos) para evitar una cistitis hemorrágica,
Para las vasculitis leucocitoclásticas leves usamos: antihistamínicos, corticoides tópicos y dapsona. Para las moderadas usamos: antihistamínicos, dapsona más colchicina y corticoides sistémicos. Para las VL severas usamos: corticoides sistémicos más dapsona (como ahorrador de esteroides) e inmunosupresores como ciclofosfamida.
Manejo práctico de la úlcera de los miembros inferiores
Antonio José Rondón Lugo
En 1978 elaborarnos una clasificación de las úlceras de la cual nos parece didáctica y fácil de recordar:
infecciones
• Bacterianas Sífilis
• Micóticas Esporotricosis
Cromomicosis
Micetomas
• Micobacterias M. tuberculosis
M. atípicas
M. leprae
• Parasitarias Leishmaniasis
Traumas
• Traumáticas Por presión
• Radiación
Vasculares
• Venosas Úlcera de estasis
Postflebítica
• Arteriales Aterosclerosis
Enfermedad de Leo Buerger
Fístulas arteriovenosas
Hipertensiva
Hemogiobinopatías
• Anemia drepanocítica
• Talasemia
• Diabetes
• Vasculitis
• Lupus eritematoso
• Pioderma gangrenoso
Neoplasias
• Benignas
• Malignas
Misceláneas
• Necrosis
• latrogénicas
Conducta ante un paciente con úlcera:
Realice un buen interrogatorio. Forma de comienzo? Evolución, tratamientos aplicados y resultados, ha tenido otras veces úlceras? Qué le diagnosticaron? Sufrió usted un traumatismo? Es usted diabético. hipertenso, sufre de anemia u otra dolencia (artritis, trastornos digestivos), ha visitado zonas agrícolas.
Examen físico: Describa la úlcera. localización, tamaño. forma, superficie, (excavada. mamelonante, regular, irregular, etc.) bordes (excavado, elevados. gruesos. planos. irregulares), superficie alrededor normal, pigmentado, hiperpigmentado) precise los latidos arteriales en miembros inferiores. Haga un dibujo (calcar sobre papel transparente) que se hará semanalmente para observar la evolución.
• Tome fotografía.
• Tome muestra para gram bacteriología.
• Realice pruebas intradérmicas.
• Piensa en neoplasia?
• Realice varias biopsias
• Piensa en úlceras «Por agente vivo»
Tome biopsia: Muestra para histopatología - frotis por aposición. Muestra para cultivo de leishmania. Muestra de micología. micobacterias.
Piensa en vasculitis
Haga biopsia para histopatología, Haga biopsia inmunofluorescencia. Sospecha insuficiencia venosa o arterial, consulte con cirujano cardiovascular, realice Eco Doppler, pletismografía, radiografía de la zona afectada útil para descartar alteración ósea, a veces se aprecian calcificaciones vasculares.
Exámenes de laboratorio útiles: hematología. investigación de células falciformes (SOS), proteínas totales y fraccionadas. glicemia.
No dude en realizar interconsultas con otros especialistas.
Tratamiento
Ante un paciente con úlcera de miembros inferiores trate de hacer un diagnóstico etiológico e imponga tratamiento especifico.
Medidas generales:
1. Controle el dolor
2. Controle la infección bacteríana con tratamiento tópico se solucionan la mayoría de los casos.
Se usan antibióticos sistémicos en casos severos, pacientes diabéticos o con otras afecciones sistémicas o que van a ser intervenidos quirúrgica mente seleccionar antibióticos dependiendo del germen causa.
3. Recuerde que la mayoría de las úlceras de miembros inferiores, son por insuficiencia venosa,
donde el reposo, el vendaje, medias de soporte son útiles.
4. El tratamiento quirúrgico (injerto) si es necesario a veces para acelerar la curación.
5. No mejora? revise él diagnostico, revise la terapéutica empleada e imponga nuevas alternativas.
Herbolario en Dermatología
Elda Giansante (Venezuela)
Desde épocas antiguas el hombre se ha dedicado a la búsqueda de la fuerza curalotodo, capaz de transformar la enfermedad en salud y la muerte en vida. a través de la interacción con su variable naturaleza ha generado un cúmulo de conocimientos científicos y empíricos sobre el aprovechamiento óptimo de los recursos que nos ofrece la naturaleza,
La medicina herbaria consta de cuatro tradiciones principales: la china, la ayurvérica (en la India), la europea (incluyendo Egipto) y la indígena americana. Todas ellas ofrecieron grandes aportes que se han sumado gracias a la actual convergencia mundial. Así tenemos que el Aloe era mencionado en los papiros 1500 AC, se usaba para el tratamiento de hemorroides. inflamaciones, quemaduras de sol y cicatrización. La manzanilla seleccionada por Plinio y Dioscoredes como la planta medicinal más importante para tratar afecciones cutáneas. Y no podemos dejar de mencionar otras plantas que se han ido incorporándose progresivamente como: cundiamor, zarzaparrilla, sábila, pimiento, papaya, soldahuesos, llantén, calahuala, caléndula, hierba de San Juan, etc. ...
Actualmente un 80% de la población utiliza plantas para mantener o recobrar la salud, basados únicamente en el conocimiento popular bien sea por moda o por economía, pero lo importante es validar científicamente la información empírica.
Mezclando arte y ciencia se recomendarán varias fórmulas que pueden ser utilizadas en la práctica dermatológica diaria.
