SITUACIÓN ACTUAL DE LA CIRUGÍA DERMATOLÓGICA

Francisco M. Camacho

¿Qué es, o cómo consideramos en la actualidad, la Dermatología quirúrgica? ¿Es lo mismo Dermatología quirúrgica que Cirugía Dermatología? Aunque ambos nombres son adecuados, no hemos de olvidar que, en castellano. el sujeto va en primer lugar y en segundo el calificativo: por ello, tendríamos que definir la "Dermatología quirúrgica" como la parte quirúrgica de nuestra especialidad y la "Cirugía dermatológica" como la cirugía aplicada a la piel. No es lo mismo: la primera definición exige conocimientos dermatológicos profundos antes de utilizar la cirugía, y la segunda aduce a la necesidad de conocimientos quirúrgicos para aplicarlos a la patología cutánea.

¿Cuál es nuestra situación actual?. Para desarrollar este tema voy a dividirlo en tres apartados: pasado. presente y futuro.

Introducción histórica

La dermatología quirúrgica es tan antigua como la misma medicina pues ya Hipócrates usaba un pequeño bisturí para drenar abscesos. en el papiro de Ebers se hace referencia a la "dermoabrasión" con piedra pómez, y Celso describió la "plastias por rotación" y los injertos.

Pero la auténtica dermatología quirúrgica comenzó de manos de dermatólogos a finales del siglo XIX, tanto en Europa como Estados Unidos. En Europa. la escuela de Viena con Hebra, Kaposi, Riehl y Artz, realizaba el tratamiento de los grandes quemados. En la escuela alemana destacó como gran figura Bürow que en 1855 describió los colgajos triangulares de deslizamiento con la realización de los triángulos de descarga que llevan su nombre. Y Richard Volkman. de Leipzig, en 1870, desarrolló su "cucharilla" para eliminar hiperqueratosis superficiales. En Inglaterra, Wolfe describió en 1875 los "injertos de piel total". En Francia, Jacques Reverdín Inició en 1869 la aplicación de pequeños injertos cutáneos para cerrar las úlceras; y Claude Paquelín, en 1875, introdujo el "electrocauterio" o "termocauterio", aparato modificado en 1893 por Paul Ciudin para que produjera chispas y destruyera lesiones cutáneas, especialmente cánceres de piel. En 1873, en el Hospital de Saint Louis se desarrolló la "depilación por electrólisis".

En Estados Unidos de Norteamérica, Watson y Keyes, de New York, diseñaron el bisturí circular o "punch", y el últimos lo aplicó en 1879 a la extracción de tatuajes producidos en la cara de un joven por un petardo. A finales del siglo, en Boston. Wigglesworth adaptó la cucharilla de Volkman para destruir verrugosidades dermatológicas. Y, en 1898. Campbell White inició la "criocirugía" en New York utilizando aire líquido.

Situación actual

Durante el siglo XX se ha desarrollado toda la dermatología quirúrgica. En España fue oficialmente reconocida como el "tratamiento quirúrgico de patologías dermatológicas" en 1962, y en otros países la cirugía fue lentamente incorporada a la dermatología gracias a la fundación de la Sociedad Internacional de Cirugía Dermatológica.

En Estados Unidos hubo tres hechos importantes. Primero la figura de Frederic Mohs y su descripción de la "cirugía micrográfica". Fue el comienzo de la dermatología quirúrgica. Segundo. Norman Orentreich y el trasplante de injertos punch en cirugía de cuero cabelludo. Fue el inicio de la cirugía cosmética dermatológica. Y tercero, la fundación en diciembre de 1970 de la Sociedad Americana de cirugía dermatológica. Fue la primera asociación de dermocirujanos, donde también hay que destacar nombres como los de Leonard A. Lewis y Sorrel S. Resnik.

A nivel mundial hay dos situaciones importantes que proyectaron la dermatología quirúrgica. Por un lado la aparición de gran cantidad de libros de cirugía dermatológica ya que hasta los años 60 sólo existía el libro Skin Surgery de Ervin Epstein. En 1970 se publicó la tercera edición de este libro y a partir de aquí han aparecido muchos más, y muy buenos, en todos los idiomas. En segundo lugar, en 1978 se creó en Marrakesh la International Society for Dermatologic Surgery y desde ese momento surgen una serie de Sociedades nacionales que en la actualidad están integradas en el "Consejo Internacional" que dirige el Prof. Luigi Rusciani. A ellos hay que sumar que en los congresos mundiales, de la academia americana, de la academia europea y de las sociedades nacionales se vienen desarrollando "cursos de cirugía dermatológica". Para que todo esto haya sido posible hemos necesitado contar con grandes dermatólogos quirúrgicos como los Profs. Dulanto, Eaglstein, Haneke, Roenigk, Fewkes, Robinson, Armijo y otros muchos, y con el apoyo de personalidades dermatológicas que, no siendo cirujanos, siempre se mostraron partidarios de su incorporación, y prestaron toda su ayuda, como los Profs. Civatte y Piñol. Pero no cabe duda que para que todo esto hay ido adelante han sido necesarias personas con carácter organizativo como Perry Robins. fundador de la Sociedad Internacional y del Journal for Dermatologic Surgery and Oncology, hoy Dermatologic Surgery.

Para desarrollar la situación actual de la dermatología quirúrgica vamos a referirnos sucesivamente a: 1) Nuevos anestésicos. 2) Avances en técnicas clásicas, refiriéndose a la "cirugía micrográfica de Mohs", "dermoabrasión". "criocirugía" y "radiocirugía". 3) Nuevas técnicas quirúrgicas, que procuran destruir la menor cantidad de tejido. Como es imposible describir todas. comentaremos algunas que serían. a mi juicio, las más adecuadas para el tumor a tratar según el área donde asiente, como las de cuero cabelludo, párpados, pirámide nasal, labios. tronco, extremidades y genitales. 4) Nuevas técnicas para cerrar heridas quirúrgicas, destacando los nuevos tipos de injertos, el uso de expansores y de extensores. 5) Nuevos procederes cosméticos, que consideramos el último aspecto de la dermatología quirúrgica actual, ya que nada hay más lejos del pensamiento de cualquier dermatólogo, quirúrgico o no, que abandonar la "cosmética dermatológica" en manos de pretendidas  "nuevas especialidades". Hay nuevos procederes para la liposucción, en cirugía del cuero cabelludo, implantes de diversos materiales, "peelings" de tricloroacético (TCA), fenol o ácido glicólico en altas concentraciones, y la inyección de la toxina botulínica, útil en la reducción de las líneas faciales hiperquinéticas.

Futuro

La antigua frase de "la guerra de las fronteras" con otras especialidades no tiene sentido en la actualidad ya que todas las especialidades tenemos los mismos problemas: intrusismo, largas listas de espera y demandas jurídicas por mala práctica. Nuestra colaboración con especialidades con oftalmología, otorrinolaringología, ginecología, pediatría, cirugía plástica y cirugía general nos permitirá el desarrollo de nuevas técnicas aplicadas a otras áreas.

Pero ¿Cuál será el futuro de la dermatología quirúrgica?. Deberíamos plantearnos la cuestión de una forma menos general. ¿Cuál será el futuro en siglo YXI? Y ¿cuál será el futuro más allá del siglo XXI?.

Empezará por hacerme otro pregunta con la que se responderá a la situación de la dermatología quirúrgica más allá del siglo XXI. ¿Hay algún dermatólogo que considere que puede existir la dermatología quirúrgica, en su concepto actual, más allá del siglo XXI teniendo en cuenta los avances de la profilaxis y la terapéutica. especialmente génica? Quizás haya expectativas en la futura dermatología cosmética?

Por tanto, veamos cual podrá ser la situación actual y futura inmediata de la dermatología quirúrgica. Está claro que no va a ser la que los pacientes. dermatólogos y sociedades dermatológicas deseen, sino la que los gobiernos decidan.

Para tratar de convencer a las sociedades, y a los gobiernos, de la necesidad de la dermatología quirúrgica, los departamentos universitarios y servicios clínicos han de crear "Unidades de diagnóstico, tratamiento y seguimiento", han de efectuar el control de la cirugía dermatológica de primer nivel, que no vamos a realizar nosotros. y han de desarrollar todas las posibilidades de la cirugía oncológica y de la cirugía cosmética dermatológica para, en su momento, poder ofertarla como­ "situación y a los gobiernos se diferencia sólo en un signo de interrogación. Para nosotros es necesaria la dermatología quirúrgica", pero los gobiernos se preguntan "¿es necesaria la dermatología quirúrgica?