ISSN 1028 - 7175
Patogenia de las dermatitis de contacto
Beatriz Meza
La dermatitis de contacto se considera eczema exógeno. Se produce por agentes externos exógenos o endógenos, en su gran mayoría son sustancias químicas con capacidad de respuesta inmunológica o no.
Las manifestaciones clínicas suelen corresponder al eczema, pero hay otras formas de presentación de no eczematosas, tales como son lesiones por urticaria.
La dermatitis de contacto es clasificada en:
* Dermatitis de contacto irritativa (DCI)
- reacción irritativa
- DCI aguda
- DC1 por acumulación de agresiones
* Dermatitis de contacto alérgica
- Tipo IV
- Tipo I
* Dermatitis de contacto fotoalérgica, fototóxica y agravada por la luz
* Reacciones de contacto de tipo inmediato (proteica)
Dermatitis de contacto irritativa
Se considera irritante cualquier agente físico o químico capaz de producir daño tisular si es aplicado por tiempo y en concentración suficiente. No genera fenómenos inmunológicos por lo tanto las dermatitis ocurren sin previa sensibilización.
- Reacción irritativa: dermatitis leve, no hay lesiones eczematosas, pueden ocurrir por agresión aguda o por agresiones acumulativas.
- DCI aguda o reacción tóxica: puede llegar a ser cáustica/necrótica. Por exposición accidental a ácidos o álcalis potentes.
- DCI por acumulación de agresiones, resultado de agresiones repetidas sobre la piel. Se incluyen irritantes químicos y físicos (microtrauma, fricción, baja humedad, frío, calor, etc.). La predisposición atópica es de gran importancia en esta forma de dermatitis.
Dermatitis de contacto alérgica
Es dermatitis inmunológica, se considera reacción tipo IV. La mayor parte de alergenos son agentes químicos de bajo peso molecular considerados haptenos (antígenos incompletos) que presentan uno o más grupos reactivos y se deben unir a proteínas como albúminas, globulinas o proteínas cutáneas para formar antígenos completos antes que sean capaces de sensibilizar.
Los alergenos se combinan con las proteínas y células de Langerhans de la piel y después reaccionan con los linfocitos y la transmisión de esa información a los ganglios regionales para inducir la formación y proliferación de linfocitos competentes. Se requiere integridad del sistema linfáticoganglionar regional.
Concepto y clasificación de las dermatosis profesionales
L. Conde – Salazar Gómez (España)
Las dermatosis profesionales van adquiriendo cada día mayor importancia. debido a la existencia de mayor número de agentes con capacidad de producirlas y por la repercusión negativa en la sociedad en la que vivimos, con graves perjuicios tanto en el trabajador como en la industria.
Aunque fue Paracelso en el siglo XVI el primero en preocuparse de las dermatosis profesionales. es Ramazzini el que en su libro de enfermedades de los artesanos, describe de forma magistral muchas de las enfermedades profesionales de aquel tiempo que, por desgracia. persisten en la actualidad con una clínica muy similar a la descrita. A partir de la revolución industrial del siglo XIX, se empieza a prestar tina atención decisiva a este campo de la medicina. Como en toda enfermedad profesional. es importante saber su definición y los criterios médicolegales que se deben aplicar ante estos procesos.
Como definición clásica, tenemos la de la American Medical Association que 1939 definía las dermatosis profesionales como: "Una afección de la piel en la que puede demostrarse que el trabajo es su causa fundamental o un factor que contribuye a ella".
Más completa sería la definición dada en el X Congreso Iberolatinoamericano de 1983 en la que se acordó definir las dermatosis profesionales como: "Toda alteración de la piel, mucosas y anexos directa o indirectamente causada. condicionada, mantenida o agravada por la actividad laboral o el ambiente de trabajo".
Una de las clasificaciones más clásicas es la relativa a los agentes etiológicos, pudiendo clasificarse en: agentes mecánicos, físicos, químicos. biológicos. y vegetales (plantas y maderas).
De todos estos agentes los más importantes son los agentes químicos, ya que son múltiples las sustancias que pueden causar irritación en la piel. En la actualidad son conocidos 1 800 000 productos químicos listados por la Chemical Abstracts Registry Number System, a los que se añaden 250 000 anualmente: casi todos ellos tienen capacidad de ser irritantes a diversas concentraciones y muchos de ellos, además pueden tener capacidad de sensibilización, siendo causante de la mayoría de las dermatitis de contacto que suponen el 80 a 90% de las dermatosis profesionales.
Últimamente aparecen "nuevos" factores que pueden ser implicados en la aparición de dermatosis profesionales; son las alteraciones de la humedad, así como las afecciones producidas por mecanismo aerotransportado. Estas dos formas aparecerán principalmente en profesionales de oficinas o centros administrativos. siendo dos de las afecciones más importantes del denominado síndrome del edificio enfermo".
Métodos diagnósticos en la dermatitis de contacto
Beatriz Meza
En el diagnóstico de las dermatitis de contacto, es fundamental una historia clínica detallada y amplia en relación a antecedentes de atopia o alguna alergia y los materiales que están en contacto con la persona a examinar.
En los casos de investigación por dermatitis profesionales u ocupacionales, en fundamental realizar una historia en relación al ambiente laboral, los materiales a los que está expuesto, el tiempo de exposición, si mejora cuando se aleja del trabajo.
Las pruebas epicutáneas o patch test son exámenes cuyo principio es medir la sensibilización como resultado de la formación de linfocitos T con sensibilidad específica a un alergeno que puede afectar cualquier parte del cuerpo: si un alergeno es aplicado en una pequeña área de piel normal y éste es lo suficientemente absorbido se desarrollará una respuesta inflamatoria, Una reacción positiva confirma que la persona tiene una sensibilización de contacto alérgica aunque no necesariamente significa que ese alergeno sea causa de la dermatitis clínica.
• Tipos de pruebas
Patch test, la más utilizada; fotopatch test, test abierto, test intradérmico, patch test de mucosas
• Indicaciones
Deben realizarse en todos los casos de dermatitis de las manos, cara, piernas y pies que no mejoran en el tiempo esperado. También debe realizarse si hay antecedentes de uso crónico de medicamentos y en aquellos con eczema numular atípico o persistente. Estas pruebas se deben realizar una vez que haya sido controlada la dermatitis.
Patch Test
El material sobre el que aplicará el alergeno debe ser papel filtro, colocado sobre una base impermeable y ser fijado en la piel con cinta adhesiva hipoalergénica. Deben permanecer por 48 horas por lo general, y al ser desprendidos las reacciones positivas aparecen en diversos grados de inflamación local. También existen otros materiales como pequeñas cámaras de aluminio, conocidas como Finn-Chambers. Otras vienen preparadas con los alergenos estándar tipo True Test.
Para evitar reacciones falsas positivas todos los componentes del patch test deben ser dentro de lo posible libres de alergenos. siendo excluidos los alergenos más comunes de su composición. Las cintas adhesivas porosas sólo se pueden usar con las unidades tipo Finn-Chambers.
El vehículo más usado es la vaselina blanca o petrolato por la adecuada dispersión del alergeno, algunos pueden ir disueltos en agua, alcohol o acetona.
La concentración del alergeno es fundamental, los valores establecidos para una indicación inicial es de 0,1 a 1%, se considera segura para estas pruebas.
Se prefiere como sitio donde va ser colocado, la región superior de la espalda.
El tiempo de exposición ideal es 48 horas con la oclusión del parcW generalmente permite la penetración de cantidad suficiente para provocar una reacción en personas clínicamente sensibilizadas. Las lecturas suelen hacerse a las 48 y 96 horas.
Reacciones: la ICDRG recomienda lo siguiente:
* NT no examinado
* +/- o ? dudoso (mínimo/marginal)
* + reacción débil
* ++ reacción fuerte (edematosa o vesicular)
* +++ reacción extrema (sólo a veces requerida)
* IR reacción irritativa
En las reacciones irritativas por lo general no hay infiltración, falta de prurito, eritema con tinte pardusco, borde definido.
· Patch test estándar: se considera que el 80% de sensibilizaciones de contacto son causadas por un pequeño número de alergenos que contiene la batería estándar, son 20 aproximadamente en el que se incluyen metales como níquel, cromo, cobalto; fragancias; lanolina; resina epoxy; medicamentos como neomicina y otras sustancias utilizadas con frecuencia en la industria del caucho.
· Patch test especiales: cuando existe sospecha de algún alergeno no incluido dentro de la batería estándar o si se necesita investigar otros relacionados al alergeno detectado, en especial tiene importancia en el diagnóstico de las dermatosis profesionales.
Las reacciones falsas positivas pueden estar dadas por el llamado “angry back” (reacción positiva a múltiples alergenos), dermografismo, status eczematoso, reacción irritativa.
Las reacciones falsas negativas, ocurren por insuficiente penetración del alergeno, textiles, cosméticos. cuero dan falsos negativos con frecuencia; cuando los alergenos se encuentran en productos irritantes: piel tratada con corticoides tópicos por oclusión o corticoides por vía ora ; ajo grado de sensibilización o pobre penetración pueden dar reacciones positivas después de 7 a 14 días.
Otros factores que afectan la interpretación de los patch test incluyen la presencia o ausencia de impurezas o productos de degradación, aditivos ocultos y el hecho que algunos químicos pueden producir cambios metabólicos en la piel como fotosensibilizantes.
Los efectos colaterales de este tipo de prueba. son sobretodo los producidos por el efecto oclusivo como es el so de las cintas adhesivas, el calor, la falta de baño durante los días que dura la prueba: lesiones eczematosas, prurito, foliculitis. Las reacciones positivas pueden extenderse y desencadenar un nuevo brote de dermatitis de contacto alérgica.
La correlación de la dermatitis clínica debe ser hecha con los resultados de los patch test para llegar al diagnóstico correcto de una dermatitis de contacto.
Test abiertos
Es la aplicación del sensibilizante en piel no afectada, pocos alergenos como la planta prímula, provocan una dermatitis con una simple exposición, pero en personas altamente sensibilizadas pueden dar reacciones positivas con test abiertos. Las reacciones positivas se observan en horas, el tiempo de la lectura y las características de la reacción son similares a los test cerrados. Se puede utilizar en algunos casos como un examen preliminar.
Test intradérmico
Es test intracutáneo. algunos alergenos muestran poca penetración en la piel como la neomicina y se puede optar por este método pero la concentración debe ser disminuida 10-100 veces o más si la sensibilidad es muy alta. Su aplicación es muy restringida.
Patch test de mucosas
Algunos alergenos son aplicados en mucosa ora¡, por lo general próximos a alguna pieza dental con materiales especiales. El período de exposición que se necesita para una reacción positiva varía entre 20 minutos a un día. La lectura se hace del primero al segundo día de aplicación. Las reacciones tóxicas aparecen con mayor frecuencia que en la piel y pueden causar dificultades en la lectura. Este tipo de examen es excepcional en pacientes con Pruebas cutáneas negativas, la causa de dermatitis de contacto alérgica en mucosas suele identificarse por eliminación y reexposición al sensibilizante sospechoso.
Fotopatch test
Se requiere exposición del sensibilizante a la radiación ultravioleta y el principio es que el alergeno se forme durante la irradiación.. El fotoalergeno se aplica por uno a dos días bajo test oclusivo y se irradia la zona al ser retirado el parche. se deja abierto tino a dos días más para observar el desarrollo de la reacción. Se debe hacer otra muestra control de comparación en los que hay aplicación del alergeno pero no hay irradiación. Durante el verano se pueden realizar fotopatch abiertos en el dorso de la mano. frente o pabellón auricular.
Las reacciones fototóxicas pueden ser difíciles de distinguir de las fotoalérgicas, por lo general son bien demarcadas, eritematosas y más definidas después de 24 horas.
La mayoría de fotosensibilidades tienen su mayor actividad dentro del rango UVA.
La batería estándar de alergenos fotosensibilizantes incluyen: fragancias (musk arribrette), medicamentos (prometazina, clorpromazina, benzocaína), agentes antimicrobianos (triclosan, clorhexidina), filtros solares (PABA, oxibenzona, cinamatos)
Dermatitis profesionales más frecuentes
L. Conde Salazar Gómez (España)
Aunque en todas las profesiones existe el riesgo de la aparición de dermatosis profesionales, algunas de ellas debido al mayor número de trabajadores o a los productos que utilizan son profesiones de alta incidencia, pudiéndose observar que alergenos comunes pueden participar en esta sensibilización, a continuación vamos a describir las que creemos que tienen mayor interés para el dermatólogo general.
Construcción y obras públicas
Dentro del concepto de obreros de la construcción y obras publicas se pueden englobar un gran numero de profesiones que posiblemente superen a las 200 (albañiles, soldadores, yesistas, encofradores, carpinteros) ya que no sólo se dedicarán a la construcción de casas si no también a obras publicas (carreteras, puentes, etc.) todas ellas tienes común el uso más o menos intenso de unos productos denominados vulgarmente "cementos" aunque técnicamente se denominan "conglomerados hidráulicos" y son productos que amasados con agua fraguan y se endurecen haciéndose estables.
Además de estos productos químicos en la construcción se utilizarán maderas diversas para andamiajes, realización de interiores de viviendas (ventanas, puertas, suelos) que también pueden ser fuente de dermatosis profesionales especialmente cuando son maderas tropicales o madera de pino (trementina)
La utilización de maquinaria y su mantenimiento y limpieza es otra de las fuentes de procesos dermatológicos de origen profesional debido al contacto con aceites gasoil, etc.
Gran importancia va a tener la sensibilización a los componentes de las gomas debido al uso de forma indiscriminada de guantes y botas de goma, las cuales en las condiciones de trabajo (Humedad, contacto directo con piel, alteraciones cutáneas) hacen que se liberen los aceleradores de la vulcanización (tiuranes, mercaptos, carbamatos) y los antioxidantes (aminas derivadas del PPD) y sensibilicen con facilidad.
Las medicaciones tópicas utilizadas de forma indiscriminada en los botiquines de las obras hacen que sean frecuentes las sensibilizaciones yatrogénicas a neomicina, sulfamida y mercuriales.
• Irritantes
Cementos, Aditivos de cementos, caliza, yeso, maderas, preservativos de maderas, componentes o aditivos de cementos, aceites de maquinaria, gasoil, guantes y botas de goma.
• Sensibilizantes
Cromo, cobalto, níquel (esta en cementos y en muchos instrumentos), resinas epoxy y acrilatos, componentes y aditivos de las gomas (tiuran, mercapto, carba, tiourea), látex (guantes), trementina, maderas tropicales y medicación tópica (neomicina, sulfamida, tiomerosal).
Metalúrgicos
Los fluidos de corte (FC) son substancias químicas que se utilizan para reducir el coeficiente de fricción entre dos superficies generalmente metálicas evitando principalmente el calor y la corrosión.
La funciones principales de los FC son: lubrificar la zona de corte entre herramienta y metal para reducir la energía; refrigerar eliminando calor; eliminar partículas formadas (virutas); proteger la máquina y las piezas de la oxidación. Los FC son diferentes según el tipo de operaciones a realizar y en su composición se añadirán una serie de aditivos para que mantengan y aumenten las cualidades de lubrificación, anticorrosión y rendimiento de las máquinas.
De todos ellos los que más problemas dermatológicos van a ocasionar son los biocidas y los antioxidantes productos químicos de composición muy variada, aunque en ocasiones serán otros aditivos como colorantes, perfumes.
La acción sobre la piel de estos productos será muy diversa, principalmente originarán dermatitis de contacto en las formas alérgicas o irritativas, aunque son más frecuentes las irritativas, pero también podrán producir alteraciones de la pigmentación (leucodermas y melanodermia) cáncer cutáneo, y foliculitis (botón de aceite)
Los cuadros de botón de aceite aparecen por lo general en forma de pequeñas epidemias en empresas en las que utilizan fluidos de corte de baja calidad o cuando los cambios de estos no se realizan de forma apropiada influyendo mucho la higiene del trabajador (utilización de ropa limpia y apropiada, ducha después del trabajo)
• Irritantes
Jabones y productos de limpieza de máquinas y manos, fluidos de corte, hidrocarburos aromáticos.
• Sensibilizantes
Cromo, cobalto, níquel, componentes de los fluidos de corte) (formol, mercaptobenzotiazol, triazinas, benzotiazolonas, colofonia, perfumes.)
Peluqueras
La profesión de peluqueras es la de mayor número incidencia presenta de DP entre las mujeres, el comienzo muy temprano manipulando productos químicos de alto poder de sensibilización origina que con frecuencia estas profesionales estén sensibilizadas en ocasiones antes de cumplir los 18 años. y con escasos meses de profesión.
En nuestros días estos profesionales utilizan todo tipo de técnicas que permiten cambiar o mejorar la apariencia del cabello, Estas modificaciones están en función de los cambios o corrientes de la moda. la voluntad de la clienta y las posibilidades que ofrecen los diversos productos y técnicas. con la ayuda del arte del peluquero.
Muchos de ellos tienen capacidad irritante, pudiendo ocasionar dermatitis de desgaste o irritativa muy frecuente en las aprendizas que serán las que tengan que lavar la cabeza durante buena parte de la jornada laboral; lavados que se realizan con diversos champús propios de la peluquería o aportados por las clientas aunque en ocasiones estos champús como otros productos de lavados de cuero cabelludo pueden contener importantes sensibilizantes (formol, cocamidopropilbetaina).
Las dermatitis alérgicas de contacto estarán por lo general desencadenadas por lo general por los diversos tintes muchos de ellos con derivados del PPDA.
• Irritantes
Jabones, champús, líquidos de permanentes, tintes.
• Sensibilizantes
Tintes y derivados de PPDA, persulfato amónico, tioglicolatos, formol, resorcinol, fragancias, níquel (liberado de utensilios), cocamido propilbetainas.
Fotógrafos y artes gráficas
Dentro de este grupo podremos encontrar diversas profesiones en las cuales la forma de trabajo y los productos que se manejan son muy variados por lo que los problemas dermatológicos serán diferentes y su estudio requerirá un cierto conocimiento de los métodos de trabajo y de los numerosos productos que pueden actuar como irritantes o sensibilizantes.
Los más importantes grupos de trabajo son, los impresores, los reproductores de documentos y los fotógrafos. Dentro de la impresión encontraremos tres tipos de técnica distinta :
Tipografía,litografía con suvariante el offset y el huecograbado-fotograbado, este ultimo es de las técnicas que más han evolucionado sustituyendo a las antiguas planchas metálicas por otras que contienen resinas sintéticas fotosensibles muchas de ellas con gran capacidad de sensibilización (epoxy, acrilatos).
Actualmente existen diversos métodos para la reproducción de documentos originales y dibujos, los más utilizados: fotocopias método térmico (Termofax), método electrostático (Rank-Xerox LTD), y método diazo (Amonax, Dylene, Ozalid, papeles heliográficos) cada uno de ellos con diferentes productos químicos capaces de originar ICD y ACD.
La fotografía también ha sufrido variaciones en los últimos años implantándose la fotografía en color en detrimentos de la fotografía en blanco y negro, las técnicas de trabajo están actualmente completamente automatizada por lo que el contacto con los posibles alergenos (reveladores de color) será por accidente o por limpieza de las máquinas sin protección adecuada.
Los reveladores de color (CD2, CD3, CD4, CD6) son derivados de PPDA y pueden originar no sólo ACD, sino también cuadros de lesiones liquenoides especificas de estos alergenos.
• Fotógrafos
- Irritantes. Agentes reductores y antioxidantes,
- Sensibilizantes. Cromo, reveladores de color (CD2, CD3, CD4, CD6), hidroquinona, metol, pirogalol, amidol, resorcinol, pirocatecol, triazinas, formaldehído, glutaraldehído, PPDA
• Artes gráficas
- Irritantes. Papel, tintas, emulsiones, compuestos orgánicos, limpiadores de máquinas.
- Sensibilizantes. Sales de cromo, cobalto, níquel (pigmentos), colofonia, trementina, resinas epoxy, acrilatos, resinas de fenol formaldehído, urea-formaldehído, cloroacetamida.
Formas especiales de dermatosis profesionales
L. Conde Salazar Gómez (España)
últimamente aparecen "nuevos" factores que pueden ser implicados en la aparición de dermatosis profesionales; son las alteraciones de la humedad, así como las afecciones producidas por mecanismo aerotransportado. Estas dos formas aparecerán principalmente en profesionales de oficinas o centros administrativos, siendo dos de las afecciones más importantes del denominado "síndrome del edificio enfermo".
Dermatosis producidas por baja de humedad
Descrita en los años 80, tiene una sintomatología a veces muy difícil de diagnosticar, muy subjetiva que a veces no es sólo producida por la baja tasa de humedad, sino también por el aire acondicionado que lleva pequeñas partículas.
Puestos de trabajo con baja tasa de humedad:
• Oficinas y talleres con aire acondicionado
• Fabricas de electrónica y telecomunicaciones
• Centrales de informatización
• Fabricas de lentes blandas.
• Areas sanitarias
• Cabinas de aviones de largo recorrido.
Signos y síntomas de la dermatitis de baja humedad:
I. Piel seca y eritematosa en cara y extremidades.
II. Prurito y urticarias, sobre todo durante la semana laboral. Se intensifica por la tarde, y si hace más calor.
III. Eritema en dorso de manos, eczema en pulpejos y palmas de la manos, fosa cubital y piernas.
Desaparece al dejar el trabajo, y la solución es subir la humedad ambiental del 35 al 50% con lo que va a desaparecer totalmente la sintomatología.
Dermatitis aerotransportadas
Las dermatitis aerotransportadas consisten en una serie de lesiones que salen en zonas descubiertas generalmente lesiones muy características que son difíciles de diagnosticar y en las que hay que demostrar las sustancias en el medio ambiente.
Pueden dar origen a lesiones irritativas, alérgicas, fototóxica, urticaria de contacto, acné.
En las dermatitis de contacto aerotransportadas irritativas se produce una sensación de picor, escozor y quemazón en los párpados, la nariz, las mejillas, la nuca, región poplítea, las ingles, región axilar (dermatitis irritativa subjetiva).
Las dermatosis aerotransportadas como las de baja humedad serán en muchos casos factores muy importantes en la patogenia de síndrome de edificio enfermo que tanta problemática plantea en el mundo laboral.
