DERMATITIS DEL ÁREA DEL PANAL

Dra. Rosalía Ballona Chambergo*
 

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RESUMEN

Dermatitis de la zona del pañal es el término usado para describir todos los procesos inflamatorios que ocurren en la zona cubierta por los pañales. Dermatitis irritativa del pañal conocida como la dermatitis del pañal, es una dermatitis de contacto de forma no alérgica, común en la infancia, causada por la combinación de factores como la humedad de los pañales, la presencia de la orina y heces. Como resultado de esta interacción hay maceración del estrato córneo asociado a daño friccional y penetración epidermal de irritantes. Los factores más importantes parecen ser las enzimas digestivas fecales, particularmente cuando son activadas por un ph alcalino cutáneo, lo que les permite actuar como las principales irritantes de la zona.

Palaras claves: dermatitis del área del pañal, dermatitis de contacto.


SUMMARY

Dermatitis in diaper area is the term used to describe inflammatory processes that happen in the covered area for the diapers.

Dermatitis irritativa of the diaper known as the dermatitis of the diaper, is a dermatitis of contact in way non alergic, common in the childhood, caused by the combination of factors like the diapers´s humidity, the presence of the urine and grounds. As a result of this interaction is a maceration of the stratum horn associated to damage friccional and penetration epidermal of irritans. The most important factors seem to be the fecal digestive enzymes, particulary when they are activated by a cutaneous alkaline ph, what allows them to act as the principal irritating of the area.

Key words: Dermatitis of the diaper, contact dermatitis.

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INTRODUCCIÓN

La dermatitis de la zona del pañal es un término no específico que se utiliza para definir una serie de lesiones inflamatorias que se desarrollan en el área cubierta por los pañales; aunque no suele modificar la calidad de vida del lactante, es motivo muy frecuente de preocupación de los padres.

Una de las clasificaciones prácticas y completas de la dermatitis de la zona del pañal las divide en(1):

• Dermatitis ocasionada por el ambiente de los pañales: dermatitis del pañal.
• Dermatitis relacionada con los pañales.
• Dermatitis independiente de los pañales.

La dermatitis por el pañal o dermatitis irritativa por el pañal es bastante común en la población en general, ocurre en el 16% de niños con problemas primarios o secundarios de la zona. El 7-35% de los niños en general han presentado en algún momento de su vida este cuadro. Sólo el 7% de todos los episodios de dermitis del pañal van a la consulta médica(3,4).

La alta incidencia se da en infantes de 9-12 meses de edad, no hay predilección por raza ni sexo(3,4) 

Los infantes que reciben lactancia materna exclusiva, así como los que usan pañales descartables presentan cuadros menos severos, que aquellos que reciben lactancia mixta o usan pañales de algodón con coberturas de gomas(5)

DERMATITIS DEL PAÑAL

Es la dermatitis irritativa más común de la infancia y es ocasionada por la interacción de varios factores como(2,4,6):

1. Humedad
2. Fuerzas de fricción.
3. Orina.
4. Heces.

Factores agravantes.

1.- Humedad

La maceración o excesiva humedad del estrato córneo es probablemente el factor predisponente más crítico ya que altera la función de barrera. Normalmente el manto lipídico, con su matriz hidrofóbica extracelular, actúa como la barrera acuosa, previniendo la pérdida de agua a través de la piel, y con la porción hidrofílica brinda protección mecánica del ambiente externo en la forma de capa laxa, todo esto se ve afectado con la excesiva humedad de la zona. Esta excesiva humedad crea un clima tropical en la zona, entre caluroso y húmedo, lo que conlleva a efectos sobre el estrato córneo:

a. Aumenta su fragilidad: la piel se hiperhidrata, tiene un coeficiente de fricción superior al de la piel seca por lo tanto es más sensible al daño por abrasión.
b. Interfiere con su función de barrera permitiendo la permeabilidad de sustancias irritantes a las capas internas; el efecto secante del aire y el desarrollo de microorganismos(2,4,6)

2.- Fricción

La fricción se produce entre piel -  piel y piel - pañales; no es un factor dominante pero sí un factor predisponente. Explica por qué el rash es más intenso en las superficies convexas: parte interna de los muslos, genitales, glúteos, pubis.

La fricción ocasiona daño físico sobre el estrato córneo. La simple combinación de la humedad y fricción son responsables de formas leves a severas de eritema con presencia de erosiones (4,6,7)

3.- Orina

El recién nacido puede miccionar más de 20 veces al día y esta frecuencia se reduce en promedio de siete veces al día en los lactantes(6)

Cuando Cooke aisló el Bacillus Ammoniagenes, bacteria gram positiva que desdoblaba la úrea de la orina en amoníaco, se ha pensado que este producto era la causa principal del rash en la dermatitis del pañal.

Estudios posteriores demuestran que los niños con o sin dermatitis del pañal tenían los mismos niveles de amoníaco en la orina, así como el amoníaco aplicado en área sana cubierta por pañales no provocaba alteración, pero cuando se aplicaba la misma cantidad a igual concentración sobre piel inflamada y cubierta por pañal se exacerbaba, demostrándose que el amoniaco no es factor primario pero sí factor agravante del cuadro(8,9,10)

La participación de la orina es por la interacción de factores como: la humedad excesiva, la presencia de Bacillus Ammoniagenes, formación de amoníaco (como resultado de bacterias y enzimas fecales), que dan como resultado un aumento de ph cutáneo, con el cual todos estos procesos se van a perpetuar(6)

4.- Heces

Las heces de los niños contienen cantidades importantes de proteasas pancreáticas residuales, lipasas y enzimas similares que son producidas en el intestino por una variedad de bacterias(2,6,11)

Esas enzimas fecales son los irritantes más importantes de la piel y su actividad aumenta con la función de barrera alterada y el aumento del ph.

Las enzimas ureasas producidas por la flora intestinal y presentes en las heces degradan la úrea de la orina a amoníaco, aumentando el ph cutáneo a la neutralidad. En estas condiciones lipasas y proteasas fecales aumentan su actividad y agravan el rash.

Es importante resaltar que los niños alimentados con leche materna tienen menos colonización de bacterias gastrointestinales productoras de ureasas y un ph fecal menor.

5.- Factores Agravantes

Una variedad de factores puede conducir al empeoramiento de la dermatitis del pañal como:

Inadecuados cuidados de la piel, uso de jabones irritantes, talcos.

Microorganismos: cuando un estrato córneo es dañado, microorganismos patógenos son capaces de ganar acceso a la epidermis.

La Cándida albicans, presente normalmente en las heces de los niños, invade rápidamente la piel inflamada, se le ha encontrado en el 92% de niños con dermatitis del pañal evidenciándose la correlación entre severidad de la dermatitis del pañal y niveles de Cándida albicans en las heces(2,5,6,11)

La maceración de la piel es requisito para la invasión por Cándida.

Antibióticos son de uso frecuente en niños y pueden condicionar un desbalance de la flora gastrointestinal con el incremento de Cándida albicans en heces(6,11)

Diarrea, hay producción de más líquido en heces, hay un tránsito intestinal aumentado y hay mayor eliminación de enzimas y microorganismos.

Anormalidades del tracto urinario, sobre todo aquellas que condicionan escape persistente de orina.

CLÍNICA

El rash ocurre en sitios de roce entre el pañal y las áreas convexas, el resultado es un patrón que afecta las áreas de roce, mas no los pliegues de la piel. Conocida como la dermatitis en w, es la forma más frecuente de presentación Fig. 1

Inicialmente se observa eritema, descamación y pueden existir erosiones. Si hay sobreinfección, puede haber pústulas; pueden observarse lesiones vesiculares en zonas de contacto con pañales.
Cuando la mejoría ocurre, puede quedar hipocromías residuales Fig.2

DERMATITIS RELACIONADAS CON LOS PAÑALES

Estas Dermatitis son complicaciones y se describen la Dermatitis por Cándida; el Granuloma glúteo infantil y la Dermatitis ulcerativa o erosiva de Jacquet.

Dermatitis por Cándida

Puede presentarse como:

• Dermatitis candidiásica primaria, constituida por placas eritematosas confluentes que comprometen pliegues, con descamación y pústulas o lesiones satélites. Asociada a diarreas y uso de antibióticos. La interacción de Cándida albicans con ciertas bacterias es compleja, por ejemplo, E. coli le aumenta su adherencia a células epiteliales, mientras que los lactobacilos le bloquean su adherencia y por lo tanto su actividad. El sinergismo de Cándida y bacterias también puede ser deducido por la respuesta de la dermatitis al uso de antibióticos tópicos como mupirocin(1,2, 4,12) Fig. 3
• Dermatitis candidiásica psoriasiforme, generalmente se presenta en niños con predisposición a dermatitis atópica o psoriasis. Lo predominante es placas papuloescamosas. Fig. 4

Granuloma Glúteo Infantil

Se presenta como papulonódulos purpúricos en área de pañal, con predominio de glúteos. Pueden confundirse con neoplasias, sin embargo representan una respuesta inflamatoria a irritación, maceración, posiblemente superinfección, respuesta a sustancias extrañas como cándida, esteroides tópicos halogenados. La histopatología revela infiltrado inflamatorio mixto: neutrófilos, linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos en la dermis(2,8)

Dermatitis Ulcerativa de Jacquet

Es poco común, es una forma severa de dermatitis irritativa de contacto debido al cambio infrecuente de pañales o mala calidad de los mismos. Se caracteriza por una erupción nódulos erosivos, que se van a umbilicar y formar úlceras en sacabocado con bordes elevados. La erupción verrucosa perianal es un equivalente de este cuadro(2) Se presenta en infantes y niños con incontinencia urinaria debido a problemas neurológicos o anormalidades anatómicas, complicaciones post quirúrgicas de enfermedad de Hirschsprung. Resolución se observa al mejorar la incontinencia urinaria(2,11,13) Fig. 5

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Pañales

Pañales descartables vs. pañales de algodón 
El uso de un pañal desechable, de calidad garantizada con un buen contenido de gel absorbente (súper absorbentes) está asociado con baja frecuencia y menos severidad de dermatitis irritativa del pañal comparado con los pañales de algodón. La razón es que los pañales desechables reducen en forma segura la humedad de la zona (6,8) y actualmente con la capa de emolientes, como el petrolatum, en su superficie previene aún más la irritación(16)
El pañal de algodón mantiene húmeda la zona, contacto prolongado con orina y heces, necesita cubierta de plástico y se produce mayor calor local. Su costo es alto debido que su limpieza debe ser prolija, por lo tanto su reutilización es impráctica. La complicación descrita con el uso de pañales desechables es la dermatitis de contacto imitativa, localizada en cara lateral superior de muslos asociada a los adhesivos laterales de estos pañales(14,15) Fig 6. La frecuencia del cambio de pañal guarda relación con la capacidad de absorción de los pañales.

Cuidados básicos de la piel

• Exponer la piel al aire, "ventilar la zona".
• Limpieza con agua y jabón suave o syndet. Es útil el uso de toallitas húmedas para la limpieza, sobre todo las que contienen emolientes sin aditivos, como alcohol y fragancias que condicionan alergias(2,6,17) Sigue teniendo valor el uso de algodón y agua para la limpieza.
• Con cada cambio de pañal, puede aplicarse agentes de barrera como óxido de zinc, sucralfato, talco, fécula de maíz o aceite mineral(2,18) No deben aplicarse en exceso pues pueden mezclarse con orina o heces y formar elementos irritantes.

Tratamiento Médico

• Los esteroides de baja potencia o los esteroides halogenados son útiles cuando la inflamación es moderada a severa. No deben usarse en forma prolongada, es suficiente una aplicación al día, en un tiempo no mayor a 5 días(2).
• Los antimicáticos tópicos, sobre todo los derivados imidazólicos, en forma de crema, son excelentes agentes anti?cándida. Pueden utilizarse puros o en combinación con óxido de zinc.
• La Nistatina o Ketoconazol vía oral deben usarse si la candidiasis es severa, si hay compromiso de cavidad oral o perianal o si hay recurrencias.
• El uso de solución de Burow o del permanganato de potasio está indicado si hay erosiones, úlceras o infección sobreagregada(16) como terapia complementaria.

DERMATITIS INDEPENDIENTE DE LOS PAÑALES

Dermatitis atópica
El compromiso del área del pañal es frecuente en los niños con dermatitis seborreica y dermatitis atópica simultánea: Fig. 6. Responde bien al uso de pañitos húmedos lubricados y corticoides tópicos de baja potencia o corticoides halogenados(16)

Psoriasis
Denominada Nakpin Psoriasis o invertida o localizada. Se presenta como placas rojo brillante, con escamas delgadas, que se desprenden sin sangrado, lesiones en espejo(1) Fig. 7

Impétigo Buloso
El impétigo buloso en el área del pañal es frecuente en neonatos con lesión inicial a nivel de cordón o cicatriz umbilical. Se caracteriza por vesículas delgadas, ampollas flácidas que se rompen con facilidad y dejan áreas denudadas, eritematosas. Responden a tratamiento antibiótico sistémico(1'). Fig. 8

Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis multisistémica aguda, autolimitada, que afecta casi exclusivamente a niños pequeños. Las características clínicas clásicas de este cuadro incluyen; fiebre, inyección conjuntiva¡, eritema de labios, lengua aframbuesada, exantema eritematoso generalizado con acentuación en perineo, edema de manos y pies, y adenomegalia. El exantema puede adoptar muchas formas: eritematoso, urticariano, polimorfo, etc., con acentuación en perineo. Cuando la descamación ocurre, ésta también es más acentuada en zona de perineo y en pulpejo dedos(19)

Histiocitosis a células de Langerhans
Es un raro desorden que afecta a uno por millón de personas por año, con mayor incidencia al año de edad. El compromiso cutáneo es más común en la histiocitosis multifocal: pápulas, nódulos, úlceras amorronadas de distribución característica. Petequias y púrpura, atrofia es frecuente en pliegues y perineo(6) Fig. 9.

Hemangiomas
Tumores vasculares benignos que en el área de pañal tienden a complicarse con ulceraciones, pueden ser dolorosas y causar distress al miccionar o defecar. Los hemangiomas localizados en zona anogenital están relacionados con anormalidades gastrointestinales bajas y del sistema genitourinario; los localizados en zona sacra con síndrome de médula anclada(1,6,20)

Deficiencia de Zinc
Ocurre por un inadecuado ingreso, mala, absorción, excesiva pérdida o combinación de esos factores. Puede ser de tipo hereditaria, primaria o Acrodermatitis Enteropática; la de forma secundaria o Acrodermatitis like. Se caracteriza por compromiso gastrointestinal con diarreas; el compromiso cutáneo: placas eritematosas descamativas, bulosas periorificiales y acrales, alteraciones: irritabilidad, fotofobia así como alopecia, ageusia. Fig. 10, Fig. 11. El diagnóstico se confirma con dosaje de zinc sérico o dosaje de fosfatasa alcalina cuyos valores están disminuidos. Responde espectacularmente al uso de zinc oral 3 - 5 mgrs /kg/día de zinc elemental(1,6,21)

Desórdenes Ampollares
Lesiones ampollares en las zonas del pañal pueden ocurrir en la epidermolisis bulosa (EB), particularmente la forma inversa de EB de la unión y las distróficas. El tratamiento está basado en medidas de soporte(6,22) Fig. 12.

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* Jefe  del Servicio de Dernatología
Instituto de Salud del Niño. Lima - Perú

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FOTOGRAFÍAS