TUMORES ANGIOMATOSOS MÚLTIPLES

Eliana Sáenz Anduaga *, Leonardo Sánchez Saldaña*, Julia Pancorbo Mendoza*, Patricia Lanchipa Yokota*, Alberto Regis Roggero*, Daniel Carrera**
 

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Filiación

Paciente varón de 5 años de edad, natural y procedente de Huaraz, preescolar, sin antecedentes patológicos contributorios. 

Enfermedad Actual

La madre del paciente refiere que aproximadamente 2 meses antes de acudir a la consulta externa de nuestro servicio, el niño presenta una lesión elevada rojiza en nuca que aumenta de tamaño con el transcurso del tiempo, en ocasiones sangra con pequeños traumatismos, posteriormente nota la aparición de nódulos asintomáticos en pierna izquierda, días antes de acudir al consultorio 

percibe la aparición de una lesión pequeña en pabellón auricular izquierdo de características similares al de la nuca, no presenta otros síntomas asociados.

Examen Clínico

Se encuentra la presencia de lesión tumoral de aspecto angiomatoso y centro queratósico, de base sésil rodeado de un collarete, consistencia firme, localizado en el lado izquierdo de la nuca de aproximadamente 1,5 cm de diámetro (Fig. 1), otro nódulo pequeño, elevado de aspecto angiomatoso, superficie lisa de aproximadamente 5 mm de diámetro en fosa escafoides de pabellón auricular izquierdo (Fig.2), además se aprecian cuatro nódulos subcutáneos profundos de consistencia semiblanda en región anterior de pierna izquierda. No se encuentran linfadenopatías.

Exámenes Auxiliares

Los exámenes de laboratorio como hemograma, bioquímica y perfil de coagulación se encontraron dentro de rangos normales. Informe Anatomopatológico: se realizó una biopsia de piel de la lesión tumoral de la nuca, el corte histológico coloreado con hematoxilina ? eosina muestra una epidermis adelgazada y en la dermis se aprecian neoformaciones vasculares con células hiperplásicas (Fig. 3) El estudio inmunohistoquímico mostró factor 8 positivo (Fig. 4).

Evolución

Una vez confirmado el diagnóstico clínico con la histopatología se inició tratamiento con eritromicina a dosis de 50 mg/Kg de peso por 2 semanas, las lesiones remitieron casi en su totalidad al término del tratamiento.

DISCUSIÓN CLÍNICA

La presencia de lesiones nodulares y tumorales de aspecto angiomatoso como las descritas en nuestro paciente, llevan a plantear múltiples diagnósticos diferenciales, tratándose de lesiones adquiridas se hace necesario considerar entre ellos las hiperplasias vasculares (granuloma piágeno, angiomatosis bacilar y verruga peruana), neoplasias vasculares benignas (hemangiomas infantiles) y neoplasias malignas vasculares (sarcoma de Kaposi) que por sus características epidemiológicas,clínicas e histopatológicas se irán discutiendo, sin embargo, lesiones no vasculares pero que reúnen características clínicas similares a las mencionadas pueden ser consideradas dentro de los diagnósticos diferenciales (nevo de Spitz, xantogranuloma juvenil).

Granuloma piógeno: También llamado botriomicoma, granuloma telagiectásico, hemangioma capilar lobular(1), es una proliferación benigna adquirida de vasos sanguíneos capilares, que se desarrolla usualmente en sitio de injuria previa, bastante frecuente en niños y adultos jóvenes, de crecimiento rápido, asintomático, sin tendencia a regresión espontánea, clínicamente es una lesión papular o nodular que se localiza con mayor frecuencia en cara y manos, pero puede aparecer en otros lugares, llega a medir desde pocos milímetros a uno o dos centímetros, al inicio color rojo brillante, después se oscurece hacia un pardo rojizo, puede ulcerarse, ser sésil o pedunculada, formar costras o aun necrosis. El sangrado fácil es un rasgo característico(1-4) El caso presentado tiene características compatibles con esta entidad, la edad de presentación, localización, el aspecto nodular y angiomatoso de las lesiones y su tendencia al sangrado, hacen que lo consideremos como una posibilidad diagnóstica.

Nevo de Spitz: También llamado Melanoma Juvenil Benigno es un tumor melanocítico que se ubica preferentemente en cara, principalmente en mejillas, pero puede localizarse en cualquier parte del tegumento. Se presenta como nódulo único redondo u ovalado, en forma de cúpula aunque pueden verse formas múltiples, es asintomático, de superficie lisa, firme a la palpación, el tamaño oscila entre seis milímetros y un centímetro, tiene un color rojizo o rosado debido a las telangiectasias en su superficie, a veces con colores más oscuros, a veces sangran con facilidad, pueden tener una apariencia marcadamente angiomatosa. Aparece antes de la pubertad en 70?85% de los casos(1,3) Se plantea esta posibilidad diagnóstica por que a veces se presenta con apariencia angiomatosa y ocurre sobre todo en la infancia, es más común que se presente en forma solitaria y no múltiple como en nuestro caso. En nuestro caso, el sustento clínico de esta posibilidad es pobre.

Hemangioma: Dentro de las neoformaciones vasculares benignas, el presente caso amerita hacer un diagnóstico diferencial con los hemangiomas capilares inmaduros, que son los tumores más frecuentes en la infancia, con una incidencia de 1 a 3%(1,4,5) Puede estar presente desde el nacimiento pero 88% de estas lesiones aparecen en los primeros días o semanas de vida(1,5-7) Se inicia con mancha roja a la que puede preceder una mácula pálida, la lesión se presenta de color rojo brillante o púrpura con una superficie ligeramente lobulada y de consistencia firme, con menos frecuencia puede ser subcutáneo, entre 60 y 61% de hemangiomas se localizan en cara y 4% en cuero cabelludo(1,4) la localización, el tamaño y el patrón de crecimiento(8) son consideraciones importantes para su manejo, involucionan completamente entre los 3 y 7 años de vida, momento en que la lesión se torna oscura. En la regresión espontánea, 20% se ulceran. Esta posibilidad diagnóstica, bastante alejada, la mencionamos por ser uno de los tumores más frecuentes de la infancia, si bien por la edad del paciente se esperaría encontrar signos de involución del tumor y no una lesión de reciente evolución.

Sarcoma de Kaposi: Es pertinente mencionar esta posibilidad por tratarse de una lesión tumoral caracterizada por un crecimiento angiomatoso, neoplásico, mezcla de elementos vasculares y fibroblásticos, aunque se menciona que sólo 4% afecta a menores de 16 años(1,9) Su presencia se asocia a neoplasias y trastornos inmunológicos como en el SIDA, la forma clínica nodular se presenta principalmente en extremidades (dorso de pie, antebrazos, manos, piernas y plantas), las lesiones pueden ser maculares o formar placas rojizas o eritematovioláceas. Es menos frecuente significativamente en la infancia que en adultos con SIDA. En 1987, un reporte de Zambia notó un significativo aumento en la incidencia de sarcoma de Kaposi en niños(1) Si bien se plantea esta posibilidad, se descarta por ser rara en la infancia y tener mayor tendencia a formar placas, por otro lado nuestro paciente es inmunocompetente, no asociándose a ninguna variante de Sarcoma de Kaposi, además éste no responde a terapia antibiótica.

Xantogranuloma juvenil: Aparece en la infancia, el 50% se presenta antes de los 6 meses de edad y un 30% al nacer otros aparecen entre 3 y 4 años(3) La etiología es desconocida, su aparición es súbita, se caracteriza por la presencia de nódulos solitarios o múltiples (rara vez, única casi siempre numerosas), son pápulas rojo amarillentas de 5 mm a 1 centímetro, se tornan rojo amarronadas con el tiempo, cuando son grandes son de color rojo traslúcido con telangiectasias en su superficie, se resuelven espontáneamente en periodo variable, se localizan muy frecuentemente en cara, cuello, cuero cabelludo, más raro en miembros. Los más grandes pueden deprimirse en el centro y también ulcerarse. Su presentación frecuente en la infancia y localización en cuello hace que lo tomemos en cuenta como diagnóstico diferencial, aunque clínicamente su aspecto rojo amarillento o naranja marrón y el hecho de que la mayoría se desarrolle durante el primer año de vida descarta esta posibilidad.

Angiomatosis bacilar: Dentro de los desórdenes proliferativos angiomatosos, por las características clínicas e histológicas semejantes de las angiomatosis endémicas infecciosas, se hace indispensable mencionar a la angiomatosis bacilar aunque predominantemente afecta adultos jóvenes con SIDA o con otras formas de inmunosupresión, también se ha reportado en pacientes inmunocompetentes. Las lesiones cutáneas pueden ser pápulas pequeñas solitarias o múltiples, color rojo a púrpura que aumentan de tamaño formando nódulos y tumores, a menudo forman un collarete de escamas, semejante al granuloma piógeno, cuando las lesiones son profundas aparecen como nódulos subcutáneos eritematosos, pueden ser persistentes y desarrollar nuevas lesiones sin terapia antimicrobiana específica(4,10,11) Se descarta esta posibilidad por que no se describe en la población pediátrica y las condiciones asociadas no se dan en nuestro paciente.

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: Es una proliferación vascular anormal de naturaleza benigna, poco frecuente y de evolución crónica. Clínicamente, se caracteriza por la aparición de pápulas, nódulos o tumores de apariencia angiomatosa que compromete con mayor frecuencia la cabeza y el cuello, predomina en áreas auriculares y preauriculares, son de tamaño variable, de 5 mm a 2 cm, color rojo violáceo, de consistencia blanda, únicas o múltiples, pueden resolverse espontáneamente, a veces presentan sangrado espontáneo por traumatismos leves(4,12) Las características clínicas y la localización de las lesiones en nuestro paciente hacen pertinentes mencionar esta patología, pero su presentación, en su mayoría, en mujeres de la tercera y cuarta década de la vida además de su asociación asintomatolágica como dolor prurito y pulsación(4,11,13) descartan esta posibilidad.

Verruga peruana: El criterio epidemiológico como la procedencia de Huaraz, zona endémica de esta enfermedad, la edad del paciente, asociado a la presencia de lesiones nodulares angiomatosas, sésiles, que sangran fácilmente lleva a plantear este diagnóstico como primera posibilidad.

DISCUSIÓN HISTOPATOLÓGICA

En las patologías de aspecto angiomatoso, histológicamente vamos a observar una característica común a las lesiones hiperplásicas vasculares, tumorales vasculares benignas y malignas, que muchas veces las hacen indistinguibles una de la otra, y es la proliferación de células entoteliales, por lo que es necesario establecer ciertas diferencias histolágicas sustanciales que serán discutidas:

Granuloma piógeno: Histopatológicamente, se caracteriza por una proliferación de capilares circunscrita, cubierta en su vértice por una epidermis delgada o ulcerada e hiperplasia epidérmica en los bordes, formando un collarete epidérmico, el estroma es edematoso, rico en mucina y contiene un infiltrado inflamatorio mixto; constituye un rasgo diferencial del granuloma piógeno la presencia de septos fibrosos que intersectan las lesiones, la ausencia de polvo nuclear y la ausencia de sustancia amorfa granular basófila(4,10,11,14) El patrón histológico de capilares de paredes delgadas se confunde con el modelo "angiomatoso" o de capilares abiertos de la verruga peruana(15) Estas características hacen indistinguible las dos patologías, siendo los rasgos clínico epidemiológicos de gran importancia en el diagnóstico.

Nevus de Spitz: El aspecto histológico corresponde al de un nevo celular compuesto, hay una presencia característica de células grandes con morfología fusiforme o epitelioide, contienen pigmento melánico escaso o nulo(1,3), características no presentes en nuestro caso.

Hemangioma: Se encuentran láminas confluentes de células endoteliales proliferativas, canales vasculares pequeños y a veces de mayor tamaño. Presentan células con citoplasma hialino rosado con prominente vacuolización y estroma esclerótico parecido a cartílago(4,10,14) El modelo histológico trabecular o cordoniforme de verruga peruana puede compararse al descrito en "hemangioma epiteloide"(15)

Sarcoma de Kaposi: Aquí las células endoteliales son alargadas en forma de huso, en contraste con la forma cuboidea de la Angiomatosis Bacilar, además no se observa material granular.

Xantogranuloma juvenil: La epidermis aparece delgada y plana, el infiltrado celular se localiza en la dermis superior y media cuando los nódulos son pequeños, cuando son grandes ocupa toda la dermis, se acompaña de infiltrado celular mixto, se observan histiocitos maduros en etapa inicial, sin infiltración de lípidos; en lesiones avanzadas se observa masa de histiocitos con citoplasma esponjoso, células gigantes tipo Touton y también células gigantes tipo cuerpo extraño(1,3) por ser de origen histiocítico y no una reacción de células endoteliales como en nuestro caso se descarta esta posibilidad.

Angiomatosis bacilar: Se observa una proliferación endotelial, con células cuboides en asociación con marcado edema a lo largo de la dermis que contiene un infiltrado celular mixto rico en neutrófilos, es característico la presencia en el estroma de una sustancia amorfa granular basáfila intercelular que corresponde a nidos de basófilos, además de abundante polvo nuclear, distintivos de esta patología que lo diferencian del granuloma piógeno(4,10,11,14)

Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia: Se caracteriza por la proliferación de vasos sanguíneos en la dermis o tejido celular subcutáneo, con presencia de células endoteliales prominentes y un infiltrado inflamatorio denso, las paredes de los vasos aberrantes a menudo tienen músculo liso y abundante mucina(4,10)

Verruga peruana: Histológicamente, puede ser indistinguible de la angiomatosis bacilar, aunque en la verruga peruana puede encontrarse inclusiones intracelulares de Rocha - Lima, que no se ven en todas las lesiones verrucosas(14,16) Se caracteriza por una reacción de células endoteliales (respuesta histológica fundamental), acompañada de un grado variable de células: histiocitos, linfocitos, células dendríticas, células cebadas y polinucleares(15)

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico correlacionado con los hallazgos histopatológicos y la respuesta a la terapia instalada corresponde al diagnóstico de Verruga peruana forma mular y nodular (Fase eruptiva cutánea de la Enfermedad de Carrión)

COMENTARIO

La Verruga Peruana, fase eruptiva de la Enfermedad de Carrión o también llamada Bartonelosis humana, se conoce en forma histórica (desde épocas precolombinas) en la medicina peruana. Es una enfermedad de etiología infecciosa producida por la Bartonella baciliformis (bacteria aeróbica gram negativa intracelular), que requiere de medios de cultivo especiales para su desarrollo; se reconocen 20 especies de Bartonellas de las cuales sólo 7 producen enfermedad humana, se trasmite por la picadura de un mosquito hembra hematófaga del género Lutzomyia verrucarum ("titira"), vector de la enfermedad; se han descrito como reservorios diferentes animales domésticos y silvestres, pero últimos estudios han determinado que los seres humanos enfermos y no tratados son los únicos reservorios especialmente en la fase eruptiva(17-19)

La enfermedad de Carrión se ha descrito en forma endémica en los valles interandinos del Perú, Ecuador y Colombia entre los 500 a 3200 msnm. En el Perú, se han señalado como lugares con mayor incidencia de la enfermedad o principales áreas verrucógenas del país a los departamentos de Ancash (60.6%), Lima (30.3%), Amazonas (3.4%), Cajamarca (2.7%) y Huancavelica (2%), además de Piura, La Libertad, Huánuco, Cuzco y Ayacucho(17,20,21)

El periodo de incubación va de 2 a 6 semanas (21 días según la experiencia de Carrión) Se reconocen 3 fases: 1) La fase aguda o hemática llamada fiebre de la Oroya, caracterizada por fiebre, anemia hemolítica, palidez, mal estado general, visceromegalia severa; la principal complicación es la septicemia por salmonella además de infecciones por plasmodium, micobacterium tuberculosis, histopiasma y neumocistis carinii; 2) La fase pre?eruptiva o intercalar, y, 3) La fase crónica eruptiva o histioide o verruga peruana caracterizada por la presencia de lesiones nodulares o pedunculadas, hemangiomatosas, que pueden desarrollarse sin previa fase aguda o seguir semanas o meses a ella, se describen tres formas clínicas: a) miliares (pequeñas máculas y pápulas eritematosas) que son las más frecuentes (69%)(17), b) mulares (lesiones más grandes, tumorales) y c) nodulares (subcutáneas) que pueden ser superficiales o profundas. Las lesiones cutáneas pueden ser únicas o múltiples, sangrar con facilidad, ulcerarse, resolverse espontáneamente y curar sin cicatriz o persistir por meses o años, pueden acompañarse de algunos síntomas como prurito, artralgias, hiporexia, se presentan frecuentemente a nivel pediátrico, localizándose principalmente en cara, extremidades superiores e inferiores (zonas expuestas)(17,20,22,24) Algunos pacientes en fase eruptiva presentan hemocultivos positivos. Característicamente, pueden coexistir en un mismo paciente diferentes estadíos de evolución.

El sello esencial de la verruga peruana es la formación de nuevos vasos sanguíneos (angiogénesis), proceso complejo de neovascularización. El entendimiento de las bases moleculares es la clave para la apreciación de la patogenia de la enfermedad, requiere la interacción de una serie de citoquinas plasmáticas con la matriz extracelular. La angiogénesis incluye el concepto de remodelación vascular y maduración, lo que incrementa el interés por el pericito, elemento clave en este evento(25-28) Hay una secuencia de eventos importantes que hacen posible la angiogénesis: permeabilidad vascular incrementada y filtración, degradación de membrana basal, proliferación de células endoteliales y migración a través de la matriz extracelular circundante y maduración y estabilización del lecho vascular nuevamente formado. Existe un especial interés por factores específicos de células endoteliales, específicamente factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y las angiopoietinas, pues juegan un rol importante en la formación de vasos sanguíneos, son moduladores de la angiogénesis y pueden ser blanco en la terapia de la enfermedad cutánea.

Los estudios de inmunidad de la verruga peruana demuestran en pacientes en fase aguda una depresión temporal de la inmunidad, descrita por primera vez por Weiss en 1926 a la que denominó fase de "anergia", posteriornente, Patrucco demuestra supresión inmunológica temporal de la inmunidad celular; Contreras en 1981 detectó incremento de inmunoglobulinas y ninguna inmunodeficiencia humoral(20,29) La mayoría de individuos infectados adquieren inmunidad permanente(19,30)

Para el diagnóstico, es importante considerar la procedencia de área endémica, como en nuestro caso, por otro lado es de ayuda diagnóstica el estudio histopatológico de las lesiones que muestra numerosos vasos sanguíneos pequeños con proliferación endotelial, infiltrado crónico variable de células inflamatorias y lesiones que curan con fibrosis. La lesión eruptiva está compuesta por dos poblaciones celulares: células endoteliales y dendrocitos dérmicos. La marcación con el "ulex europaeus" y con el anticuerpo para el antígeno asociado al Factor VIII han demostrado la naturaleza endotelial de las células proliferantes(15)

El estadio de evolución de la lesión debe ser considerado, pues existen variaciones histopatológicas según la lesión sea tomada en un estadio temprano o tardío. En una fase en resolución de la verruga peruana nodular, puede encontrarse una proliferación linfoide con predominio de células B, dando la apariencia pseudolinfomatosa de la lesión, pero también están presentes las células T, reconociendo la naturaleza policlonal del infiltrado, se aleja la posibilidad de linfoma. En las primeras fases de la reacción celular verrucosa, predominan células T; en la etapa de resolución, predominan las células de linaje B(31) Existen otras pruebas como anticuerpos contra la bartonella con técnicas de Elisa e IFI que dan positividad del más de 60%(17), estudios de PCR y cultivo dan una positividad de 23%. Por otro lado, la técnica de Western - Blot en fase aguda y eruptiva tiene gran valor siendo más útil en la fase eruptiva. En estudios hechos en el Hospital Cayetano Heredia, se ha obtenido una positividad de más de 96% con esta técnica, Maguiña obtiene el 100% de positividad en un estudio realizado el 2001 en una población en Caraz(17) Todos estos y otros estudios demuestran que la técnica de Western ?Blot se emplea con éxito en el diagnóstico de la enfermedad de Carrión(32-34)

El tratamiento de la enfermedad de Carrión se basa en diferentes antibióticos, se ha utilizado cloranfenicol 2 gramos al día por una semana como tratamiento de elección, además de penicilinas, estreptomicina, tetraciclinas (doxiciclina), ciprofloxacina, eritromicina, azitromi?cina(18), los aminoglucósidos actúan como bactericidas en estudios realizados in vitro(19) Las lesiones de las verrugas cutáneas muestran una respuesta variable a la antibioticoterapia(25,30,35,36) los pacientes no tratados demoran más en cicatrizar Un estudio de tratamiento de la verruga peruana reporta el uso de Sultamicilina y Deflazacort en una adolescente de 12 años con remisión total del cuadro en 3 semanas(37) El cloranfenicol y la penicilina no previenen ni acortan la fase eruptiva, sirven para la fase aguda. La rifampicina controla y disminuye el tiempo de evolución de la verruga(20) Un estudio reporta el uso de captopril a dosis de 50 mg dos veces al día en un paciente con sarcoma de Kaposi, con remisión total de las lesiones en 2 meses, esto podría ser extrapolado para el tratamiento de la verruga peruana basándose en el mecanismo de acción del medicamento que actuaría inhibiendo la angiogénesi(38) En general, se recomienda el uso de antibióticos para acortar el período de evolución de la enfermedad.

El caso que revisamos cobra interés por la amplia patología que debe tomarse en cuenta para el diagnóstico diferencial, si bien los adelantos en el campo de la biología molecular, hoy en día, permiten precisar la etiopatogenia de las enfermedades, se confirma que en el proceso de análisis para llegar a un diagnóstico, debe hacerse una unidad epidemiológica, clínica, histopatológica e inmunohistoquímica.

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Hospital Militar Central
* Departamento de Dermatología
** Departamento de Patología

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