MORFEA LINEAL

Patricia Lanchipa Yokota, Leonardo Sánchez Saldaña, Julia Pancorbo Mendoza, Alberto Regis Roggero, William Inti Jamanca*

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RESUMEN

La Morfea Lineal es una variedad de esclerodermia localizada de curso crónico y origen desconocido, es relativamente frecuente en niños y se caracteriza por esclerosis del compartimiento cutáneo y cambios pigmentarios que adoptan una distribución lineal, comprometiendo con frecuencia planos subyacentes. En este artículo, reportamos a una niña de 6 años de edad quien inicia su cuadro a los dos años con eritema, dolor y prurito en dorso de pie derecho, evolucionando a la ulceración con posterior cicatrización y fibrosis, la cual avanza comprometiendo planos profundos y causando retracción de los dedos por

compromiso tendinoso. El estudio histológico mostró incremento y condensación del tejido conectivo con edema, homogenización, fibrosis y esclerosis del colágeno.

La paciente recibió corticoides intralesionales obteniéndose la detención del cuadro. El tratamiento de elección en este tipo de patología aún no está definido, empleándose en la actualidad corticoides tópicos calcipotriene tópico y terapias sistémicas que van desde los controversiales corticoides hasta calcitriol, retinoides, inmunomoduladoresy la fototerapia.

Palabras clave. Morfea lineal, esclerodermia localizada

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SUMMARY

Lineal Morphea is a variety of localized escleroderma of chronic course and unknown origin, it is relativey frequent in children and it is characterized by sclerosis of the cutaneous compartment and pigmentary changes adopting a lineal distribution, frequently committing undelying planes. In this article we report a 6 years- old girl who begins her problem at two years-old with erythema, pain and pruritus in the right foot, evolving to ulceration with later scaring and fibrosis, which advances committing deep planes and causing retraction of the fingers by tendinous involvement. The histologic study showed increment and condensation of the conective tissue, with edema, homogenization, fibrosis and sclerosis of the coIlagen.

The patient received intralesional corticosteroids and the progression was stopped. The election treatment in this pathology type is not still defined, there are being used topical corticocosteroids, topical calcipotriene at the present time, and systemic therapies from the controversial corticosteroids to calcitriol, retinoids, inmunomodulators and phototherapy.

Key words: Morphea, Localized esderoderma

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INTRODUCCIÓN

La Esclerodermia es una enfermedad crónica de origen desconocido, caracterizada por la fibrosis del tejido conectivo y la obliteración de la microvasculatura de la piel y órganos internos(1,3) En la Esclerodermia, localizada el fenómeno esclerótico afecta predominante o exclusivamente la piel y/o los tejidos subyacentes(4-6) La Esclerodermia localizada lineal es un tipo de esclerodermia localizada en el que la induración y los cambios pigmentarios cutáneos adoptan una distribución lineal, pudiendo comprometerse plano muscular e incluso periostio(1,3)

En su variedad Morfea lineal, se afectan de forma primaria las extremidades, siendo unilateral en el 95% de los casos; justificando una importante morbilidad en el grupo pediátrico(3,7).

La esclerodermia en niños es poco frecuente(8,9), la variedad Morfea lineal es importante por el compromiso que puede alcanzar, con deformidad y discapacidad, motivo por el cual presentamos el caso. 

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 6 años de edad, cuya madre refiere que hace cuatro años inicia cuadro caracterizado por lesiones eritematosas en dorso del pie derecho, alternando con dolor y a veces prurito. Posteriormente, se ulceran cicatrizando en 2 meses dejando un área de tejido fibroso, la cual va creciendo extendiéndose a casi todo el dorso del pie con retracción de los dedos por compromiso del tendón (Fig. 1)

A la exploración física, se evidenció una placa hipocrómica que compromete el dorso del pie derecho, adherida a planos profundos, de superficie lisa, aspecto fibrótico y una costra redondeada de aproximadamente 2 cm en el borde externo. El resto de aparatos y sistemas aparentemente dentro de límites normales para la edad.

Los exámenes de laboratorio no mostraron variación. La Radiografía de pie derecho no evidenció compromiso óseo. El estudio histopatológico mostró incremento y condensación del tejido conectivo con edema, homogenización, fibrosis y esclerosis del colágeno. Los vasos sanguíneos disminuidos de tamaño y rodeados de células inflamatorias. Atrofia de anexos.

El tratamiento instaurado fue con infiltraciones de triamcinolona con buenos resultados.

COMENTARIO

La esclerodermia es una enfermedad crónica de origen desconocido, caracterizada por la fibrosis del tejido conectivo y la obliteración de la microvasculatura en la piel y los órganos internos. En la esclerodermia localizada, el proceso esclerótico afecta de forma predominante o exclusiva a la piel y/o a los tejidos subyacentes. En la actualidad, se clasifica a la esclerodermia localizada según Peterson et al(4,5) como se indica en el Cuadro Nº1:

La Morfea lineal es una variedad de Esclerodermia localizada lineal en la cual la esclerosis y los cambios pigmentarios cutáneos adoptan una distribución lineal, con atrofia prominente que puede comprometer plano muscular e incluso periostio, pudiendo dejar como secuelas acortamiento de las extremidades afectadas, atrofia muscular y contracturas o retracciones(3)

La incidencia de la esclerodermia es de aproximadamente 4 a 27 casos por millón de habitantes, pudiendo ser mayor, teniendo en cuenta que las formas más leves podrían pasar inadvertidas(8) Antes de los 16 años la incidencia es de 0.05 por millón de habitantes por año(9) Existe un predominio en el sexo femenino de 2,6/ 1, excepto en la esclerodermia lineal, en la que la incidencia parece similar para ambos sexos. La edad media en el momento del diagnóstico es alrededor de los 33 años, existiendo variaciones en relación con las diferentes formas clínicas: la esclerodermia lineal predomina en la infancia, más del 60% de los casos se diagnostican por debajo de los 18 años(10) En su contraparte, se encuentra la morfea profunda, en la que la edad media, en el momento del diagnóstico, es cercana a los 50 años.

La morbilidad asociada a la enfermedad puede considerarse moderada o grave en un 11% de los casos, con frecuencia debido a sinovitis y contracturas articulares, habituales en la morfea lineal o la morfea generalizada(1) Incluso puede evidenciarse atrofia grave del músculo hasta en el 20% de los casos con acortamiento del hueso subyacente de 1,5 a 7 cm, condicionando la deformidad la amputación en los casos más graves(3) Es relativamente frecuente la coexistencia de varias formas de esclerodermia localizada en un mismo individuo. Se refiere que hasta el 50% de los pacientes con morfea lineal presentan de manera simultánea morfea en placas(1) Se ha reportado el desarrollo de carcinoma escamoso en pacientes con morfea panesclerática de la infancia(11)

La variante más frecuente es la morfea en placas (56%), seguida de la morfea lineal (20%), la forma generalizada (13%) y la morfea profunda (11%)(4)

Su etiología es desconocida. Durante algunos años, se relacionó a la esclerodermia localizada con la infección por Borrelia burgdorferi(12) Sin embargo, esta asociación sólo ha podido ser demostrada en países en los que la incidencia de esta infección es alta(13) También se han propuestos como precursores a los virus de la varicela, el de Epstein?Barr o la radioterapia(14) En la morfea lineal, existe con frecuencia el antecedente de traumatismos de diversa magnitud, mientras que en la fasceitis eosinofílica se tiene el precedente de un esfuerzo físico notable(4) Otras teorías proponen la existencia de alteraciones neurológicas subyacentes o la implicación de radicales libres(15) En la actualidad, existen muchos aspectos desconocidos en su patogenia, sin embargo existen tres alteraciones comunes que podrían explicar el proceso: cambios en la microvasculatura, implicación de factores autoinmunes y fibrosis cutánea.

La lesión del endotelio representa uno de los hallazgos más significativos y precoces. Se cree que el origen del daño endotelial podría encontrarse en un incremento de la muerte celular programada o apoptosis, inducida a su vez por la acción deletérea de radicales libres o por la presencia de autoanticuerpos contra la célula endotelial(16)

La implicación de factores inmunológicos se apoya en la presencia constante de un infiltrado inflamatorio perivascular en la dermis, así como por la positividad de un variado número de autoanticuerpos en el suero de estos pacientes(4) Además, se ha comprobado que las células inflamatorias se encuentran activadas, demostrado por la expresión aumentada de antígenos HLA-DR en los infiltrados de las lesiones recientes y el incremento de citocinas circulantes IL-1, 2, 4, 6, CD4 soluble y el receptor soluble de IL-2(17)

Con relación a la Fibrosis cutánea se conoce que los fibroblastos de la esclerodermia sintetizan un exceso de colágeno tipos I, II y VII y de componentes de la matriz extracelular, como glucosaminglicanos, fibronectina o decorina. El origen de esta proliferación se iniciaría en los fibroblastos situados alrededor de los capilares de la dermis reticular, sobre los que actuarían diversos estímulos. Dichos estímulos se originarían en los linfocitos T a través de moléculas de adhesión o por liberación de citocinas, en las células endoteliales lesionadas y activadas que expresarán moléculas de adhesión, liberando además factores paracrinos, o en los mastocitos a través de sustancias como la histamina, la heparina o la triptasa(18) incluso sustancias no proteicas, como el triptófano, diversos radicales libres o el óxido nítrico, son capaces de estimular la actividad fibroblástica imitando ligandos naturales, lo que explicaría el desarrollo de cuadros similares a la esclerodermia tras la exposición a éstos y otros agentes químicos(19)

La clínica de la Morfea lineal se caracteriza por lesiones induradas con alteraciones pigmentarias cutáneas que comprometen planos subyacentes, de disposición lineal, unilaterales en el 95% de los casos y comprometiendo con mayor frecuencia las extremidades(3) El diagnóstico clínico deberá ser confirmado mediante estudio microscópico(5,20) En las esclerodermias lineales, se incluyen diversas variantes definidas por la profundidad de la lesión y por algunos rasgos difierenciales(21) Se han descrito dos métodos para evaluar la morfea a través de un puntaje de la piel y del uso de un durómetro(22)

Los hallazgos de laboratorio son variados según el tipo de morfea. En un estudio, se encontraron elevaciones significativas en los valores séricos de CD4 y CD8 en pacientes con morfea generalizada(4) La presencia de ANA es habitual en la esclerodermia localizada en 45 a 80% de los casos. Otros autoanticuerpos detectados en esta enfermedad son los anticuerpos antihistona presentes en el 50?80% de los casos, el factor reumatoide en el 25?40% y los dirigidos contra la cadena simple del ADN(19) Además, pueden detectarse incrementos séricos de IgG e IgM policionales, cuyos títulos podrían aumentar en paralelo con el desarrollo de contracturas articulares(23)

La histopatología no es patognomónica. La epidermis puede ser normal o mostrar signos de atrofia. Los cambios más característicos se observan en la dermis. En las fases iniciales, se observa un discreto infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial constituido por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos e histiocitos, acompañado de edema en la porción superior de la dermis(24) En fases más avanzadas, se evidencia incremento y engrosamiento de los haces de colágeno dérmicos, dispuestos de forma paralela a la superficie cutánea(2,3,8) En el tejido celular subcutáneo, los haces de colágeno se disponen alineados con el eje mayor del septo, mientras que en la fascia se orientan de forma paralela a ésta. El número y tamaño de los anexos cutáneos también disminuyen conforme avanza el proceso fibrótico. El hallazgo de mucina es frecuente(4) La profundidad histológica del proceso fibrótico condicionará la clasificación dentro de distintas variantes clínicas.

Algunos autores han reportado un incremento de las células dendríticas que expresan el factor XIlla y la vimentina, estando por el contrario disminuidas las células dendríticas CD-34+48. En otros estudios, se han detectado niveles elevados de TGF?beta en piel tanto afectada como en la no afectada, durante las fases precoces de la esclerodermia localizada, lo que indicaría un papel de esta citocina en la patogenia de la enfermedad(19)

Acerca de su tratamiento, se debe recordar que una buena parte de las lesiones van a involucionar de forma espontánea(6,20) Se calcula que alrededor del 50% de los casos presenta signos de regresión tras una media de 3,8 años, más frecuente en el subgrupo de morfea en placas. La posibilidad de autoinvolución condiciona enormes dificultades a la hora de evaluar la eficacia de las distintas propuestas terapéuticas(4) No existe una opción terapéutica que pueda considerase de elección. El tratamiento tópico estaría indicado en aquellos casos de morfea en placas con un número escaso de lesiones. Se han empleado los corticoides tópicos potentes. En placas de pequeño tamaño, puede intentarse también la inyección intralesional(4,8) Se ha observado también buena respuesta tras la aplicación diaria de calcipotrieno tópico(25) En el tratamiento sistémico, se ha empleado calcitriol por vía oral a dosis de 0, 5 a 1, 75 µg/día con buenos resultados(26) Los efectos secundarios a tenerse en cuenta son la hipercalcemia y la hipercalciuria. Los retinoides se han empleado por su capacidad para inhibir in vitro la síntesis de colágeno(4) Se puede usar etretinato por vía oral a dosis de 0,5 mg/kg/día por varios meses(9) La penicilina por vía intramuscular en algunos casos sirvió como argumento en favor de la implicación de Borrelia en diversas formas de Esclerosis localizada(4,13), sin embargo, el origen de esta mejoría cuando se produce podría estar en la interacción de metabolitos de este antibiótico con la síntesis de fibrillas de colágeno(4) También se reporta el uso de interferón gamma por sus notables propiedades inhibitorias sobre la actividad de los fibroblastos in vitro. Existe controversia en relación con la utilidad de los corticoides orales, mientras que algunos autores defienden su eficacia a dosis de 0,5?1 mg/kg/día durante 4 a 6 semanas, con disminución progresiva durante varios meses, otros niegan su utilidad(27) Otros fármacos inmunomoduladores empleados son la cloroquina, la hidroxicloroquina, la salazopirina y la D-penicilamina(4) El metotrexato a dosis bajas de 15 mg/semana durante un período de 24 semanas se ha empleado con éxito en 9 pacientes con morfea generalizada(28) La ciclosporina A, a dosis de 5 mg/ kg/día durante varias semanas, se ha revelado eficaz(29) También se han ensayado terapias con inmunoglobulinas endovenosas en el caso de morfea panesclerótica incapacitante con buenos resultados(7,30,31)

La fototerapia representa una nueva y esperanzadora opción terapéutica, en particular en las formas extensas de Esclerodermia localizada. Se ha demostrado que la radiación ultravioleta, en combinación con agentes fotosensibilizantes (terapia PUVA) es capaz de activar diversas metaloproteinasas. Así mismo, se conoce que la radiación ultravioleta estimula la síntesis de citocinas capaces de activar las colagenazas(32) En los casos de morfea lineal o generalizada, en especial en los niños, será necesario emprender un programa de fisioterapia y rehabilitación para contrarrestar, en la medida de lo posible, la atrofia y deformidad residuales de la zona afectada(8) El tratamiento quirúrgico se indicará en aquellos casos en los que la morfea condicione contracturas articulares o acortamientos tendinosos(4) También debe valorarse la posibilidad de cirugía reparadora en algunos casos de morfea en coup de sabre o en el síndrome de Parry?Romberg y morfea ampollar(33)

Presentamos el caso de morfea lineal por ser un tipo de esclerodermia localizada de notoria morbilidad en este grupo etáreo y cuyo tratamiento de elección aún no está definido.

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*Departamento de Dermatología. Hospital Militar Central - Lima

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