INFORMÁTICA EN DERMATOLOGÍA

Juan Rodriguez Tafur
Profesor de la Facultad de Medicina de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

La Informática ha tomado un rol protagónico en el desarrollo de la ciencia y, por ende, en todas las especialidades médicas. El uso de la computadora como elemento de organización y procesamiento de datos y textos, ha causado un fuerte impacto en la capacidad para desarrollar la ciencia. La computación, poco a poco, se ha transformado en un elemento de apoyo al médico especialista, debido al crecimiento de los sisternas de compilación de inforrnación en formato de CD. Es así que la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos provee a un grupo de distribuidores, lo que en nuestro medio se conoce como MEDLINE, sistema referencial para facilitar la búsqueda de información bibilográfica a partir de una base de datos en CD que agrupa a 3500 titulos de revistas médicas publicadas en varios países. El impacto y el facilismo que a traído consigo el uso de este sistema en nuestro medio, ha deformado el verdadero sentido del uso de este programa que es la ubicación de la referencia deseada, y no la sustitución del abstracto obtenido en la base por el artículo completo, que es la verdadera fuente de información primaria, esto básicamente debido a la deficiente capacidad de inversión en las Hemerotecas del país. El Medline ha producido y comercializa para el área de Dermatología, un CD renovable cada cuatro meses y de suscripción anual con abstractos de las principales revistas del área que comprenden el periodo 1966-1996, facilitando al especialista la ubicación de la información que 61 necesita en contados minutos.

Otro gran avance de la computación es que además de ser un sistema de apoyo, actualmente se ha constituído en un vehículo para la globalización de las comunicaciones, a través del sistema denominado Internet. La Internet es una gran red de servidores de computadoras a nivel mundial que agrupa a empresas, universidades, gobiernos y usuarios finales, que permite el intercambio de información, a través de un protocolo cormún de comunicación denominado TPC/IP (transfer control protocol/internet protocol); este sistema permite compartir e intercambiar información entre dos computadoras, no importando su tipo o configuración, así es que una computadora IBM puede intercambiar información con un servidor UNIX por ejemplo. Además internet brinda varios servicios dentro de los cuales destaca el correo electrónico que nos permite mandar correspondencia al otro lado del mundo en contados segundos, ésta no solo puede ser escrita sino puede ser correo de voz o de imágenes. No es difícil pensar que la integración de este sistema permite mandar la explicación hablada y las fotos de altísima resolución a un experto en tal o cual patología, que nos solucionarán nuestra dudas o las de nuestros pacientes y pagaremos estos servicios dinero cibernético. Así los grandes expertos estarán al alcance de la mano de nuestros pacientes y tal vez, al alcance de sus bolsillos. Otro aspecto importante es que la red internet permite el uso de programas para compartir sonido, imagen con movimiento y texto entre dos o más personas en un sistema de conferencia. Así conversar con una paciente y hacer un interrogatorio y un seguimiento de su patología en otro continente ya es cosa de todos los días. Dentro de las ventajas de la computación en las áreas clínicas de mayor especialización, han surgido los sistemas expertos en el diagnóstico que a partir de una secuencia adecuadamente categorizada y ordenada de datos semiológicos, clínicos y de laboratorio, pueden darnos aproximaciones diagnósticas que jamás hubiéramos pensado, ésto no sustituye al médico, pero sí aumenta su eficiencia y eficacia en el diagnóstico como en el pronóstico de la patología a la que se enfrenta.

Programas como el Physician Data Base Manager en la medicina interna, permiten manejar hasta 1600 diagnósticos. Este paquete tiene áreas de ingreso de datos donde los signos y síntomas han sido ordenados por frecuencias y categorizados por su peso diagnóstico en cada patología. Sin embargo, el paquete no nos exime de una adecuada alimentación de datos, así como de un examen clínico adecuado y, finalmente, cuando nos enfrentamos a una tabla de alternativas diagnósticas con 40 patologías ordenadas por importancia del 1 al 40, sólo el médico y su experiencia escogerán la alternativa correcta que encaje con el cuadro clínico.

Otra área de importancia en nuestro medio es el procesamiento de imágenes y análisis de las mismas. Un buen ejemplo lo tenemos en la Dermapatología. Si nosotros queremos en una lámina de un preparado, medir el área de lesión en un determinado tejido, usaremos algunas aproximaciones o tal vez, un portaobjetos reglado y un ocular micrométrico pero eso sólo nos permite la medición lineal mas no el área; sin embargo, los modernos microscopios por precios muy módicos pueden estar dotados de cámaras que digitalizan imágenes a color y las trasladan a la computadora, donde ésta puede medir áreas a partir de datos de calibración bien conocidos. Esto permite convertir las medidas tomadas por microscopio en datos manejables matemáticamente.

La Medicina en general, y la Dermatología en particular, caminan por un derrotero, donde la diferencia estratégica en la prestación de servicios entre un médico y otro en el futuro se denominará informática.

 

FOTOQUIMIOTERAPIA EXTRACORPÓREA-FOTOFÉRESIS-1996

Robert Knobler
Departamento de Dermatología, Universidad de Viena-Austria

La fototerapia extracorpórea (fotoféresis) fue introducida en la Dermatología por Edelson y trabajadores en 1985. Originalmente, se trató de una terapia puramente experimental, con el objeto de tratar enfermedades mediadas por los linfocitos T con función patológica. Esto se observa en enfermedades malignas como la micosis fungoide (CTCL-linfoma cutdneo de células-T), la leucemia crónica linfocítica (CLL), a igual que otras enfermedades de origen autoinmune mediadas por los mencionados linfocitos. Varios centros han podido reproducir en los últimos dos años los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de la variante leucémica del CTCL. El mecanismo exacto por el cual funciona la fotoféresis, hasta el presente no ha sido aclarado de una manera convincente. A base de lo publicado lo que sí se puede decir es que la fotoféresis se ha establecido como tratamiento de primer plano en el síndrome de Sézary.

Otra enfermedad en la cual la fotoféresis parece haber encontrado aplicación importante es la "esclerosis sistémica progresiva" de corta duración (entre 2 y 4 años). Un estudio multicéntrico llevado a cabo en los USA y reproducida en otros centros, parece demostrar que la fotoféresis es un tratamiento eficaz y casi sin efectos secundarios. Aunque el tiempo de observación fue muy limitado, la mejora obtenida, en comparación con pacientes utilizando la penicilamina fue muy superior. Quedan por evaluar los efectos en periodos de observación más largo, al igual que los problemas que se puedan presentar cuando los intervalos de tratamiento sean extendidos. Con mucha anticipación se esperan los resultados de un estudio multicéntrico con 80 pacientes, de acuerdo a las reglas de la entidad de control norteamericana FDA (Food and Drug Administration). Se trata aquí de un estudio randomizado doble ciego con placebo, en el cual se incluyeron 65 pacientes. Los resultados definitivos se esperan para principios de 1997, los últimos pacientes fueron incluidos en este estudio a fines de 1996. Entre las enfermedades de origen autoinmune en las cuales la fotoféresis parece tener efectos muy positivos se encuentran el pénfigo vulgar, la artritis reumatoidea y, lo más prometedor, recipientes de órganos de trasplantes después de haber sido sensibilizados con antígenos de un donador apropiado (corazón, pulmón, riñón). Estudios multicéntricos de transplantación de corazón, pulmón y riñón que todavía no han sido terminados (pulmón, riñón), deberán confirmar los primeros resultados optimistas. Un estudio de fase III de tipo abierto multicentro con 80 pacientes después de transplante de corazón fue terminado a fines de 1995. Datos de prepublicación indican efectos positivos significantes. Pacientes sufriendo del lupus sistémico eritematoso, artropatía psoriática, la dermatomiositis y la artritis de Lyme (Boreliosis) han demostrado mejoras en un grupo selecto y pequeño. A igual que en los pacientes adultos parece que la fotosíntesis, bajo las cautelas apropiadas y el uso por personal experto en la materia, no causa mayores efectos secundarios en pacientes pediátricos. Estudios de tipo multicentro internacionales y a largo plazo, serán necesarios para comprobar estas observaciones importantes.

Últimamente, se ha terminado un estudio con resultados "interesantes" en un grupo de 20 pacientes enfermos con SIDA. Un estudio de tipo "piloto" con seis pacientes sufriendo del síndrome de ARC (Aids Related Complex), demuestra efectos que indican una posible mejora sin efectos secundarios. Pacientes de trasplante de riñón tratados en Viena, toleran este tratamiento bien y la terapia inmunosupresora se ha podido reducir en casos escogidos.

Datos preliminares con 20 pacientes con la enfermedad injerto contra huésped (GVHD) después de trasplante de médula ósea, parecen muy impresionantes, con remisiones completas después de sólo dos a cuatro meses de tratamiento (USA, AUSTRIA).

En resumen, se puede concluir que la fotoféresis es un tratamiento de pocos efectos secundarios, eficaz para el tratamiento del síndrome de Sézary y de la esclerosis sistémica progresiva de la artritis reumatoidea de la EICH y rechazo de trasplantes de corazón. Su valor en otras enfermedades de tipo autoinmune, aunque muy prometedor, todavía quedan por establecerse de un modo definitivo. Las perspectivas en ramas fuera de la dermatología como en la trasplantación de órganos son, sin lugar a dudas, de gran interés y potencial.

 

ATOPIC DERMATITIS

Bernice R Krafchik, MB, ChB, FRCPC
Head Division of Dermatology, University of Toronto

The cause of atopic dermatitis (AD) is still elusive. There is an obvious hereditary component but whether this fits with the cromosome abnormality on 11 q 13 is unknown. The diagnostic criteria have been simplified by Williams et al. It is still extremely difficult to dia nose the disease in babies and it is important to watch for an inmunodeficiency.

The relationship of the xerosis to the pathogenesis of the disease is unknown, but there, seems to be an increased transepidermal water loss in AD, associated with a ceramide 6 deficiency. It is well known that infection may cause a direct flare of the disease and that staphylococcus aureus is almost always cultured from the skin. Recent studies suggest that the staphylococcus may also act as a superantiantigen, releasing numerous cytokines and thus causing the inflammation in AD.

The relationship of nummular dermatitis to AD is not well understood. Is this a separate disease of infectious etiology?

Lastly the role of food in the etiology of AD will be discussed.

 

AVANCES RECIENTES EN DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neil Prose M.D.
Director Pediatric Dermatology, Duke University Medical Center-Durham N.C.

Los últimos años han traído, enormes avances en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la piel en los niños. En el caso de varias enfermedades sistémicas (5.^a enfermedad, Roseola, Enfermedad de Kawasaki, Lupus eritematoso neonatal), han sido importantes nuevos entendimientos en la etiología y tratamiento. Además, el desarrollo de el láser pulsátil de colorantes ha revolucionado el tratamiento de las manchas en vino de oporto y otras marcas de nacimiento vasculares.

 

AVANCES EN TERAPÉUTICA DERMATOLÓGICA

Alejandro Cordero
Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Dermatología.

Acné

Isotretinoina gel
Adapalene gel
de Benzoilo + Eritromicina gel

 

Alopecia Androgenética

Finesteride

Antiviral

Valaciclovir

 

Antimicótico

Fluconazol

 

Sarna

Ivermectin

 

Psoriasis

Ranitidina
Retinoide tópico: Tazarolene
FK 506: Tracolimus
Terapéutica rotativa

 

Dermatitis Atópica

Ciclosporina
Interferón gamma
Doxespina

 

Lupus eriternatoso crónico

Sulfasalacina

 

Síndrome de Kasabach - Merritt

Ticlopidina + Aspirina

 

Urticaria pigmentosa

Interferón gamma

 

Dermatomiositis juvenil

Inmunoglobulina intravenosa

 

Anestesia local

Ernia

 

Antiálgico local

Capsaicina

 

GREAT CASES FROM CANADA

Bernice R. Krafchik, MB, FRCPC

We have a large (by North American standards) Pediatric Hospital in Toronto, Canada wich caters specifically to neonates and children. I am full time at the hospital and during the last year have seen a number of unusual cases. During this lecture, I will discuss with you some of these of cases.