S3. TERAPÉUTICA HOY
 

Usos de la pentoxifilina en dermatología

Dr. Leonardo Sánchez Saldaña

Departamento de Dermatología, Hospital Militar Central, Lima

La pentoxifilina es un derivado de las metilxantinas y posee algunas propiedades y efectos adversos en común con las metilxantinas tales como la teobromina, cafeína y teofilina; inicialmente restringida al uso en claudicación intermitente.

La utilización de la pentoxifilina en dermatología y su campo de acción se ha incrementado desde que algunos estudios han demostrado que esta droga tiene otros mecanismos de acción que pueden ser utilizados, y que se constituye en un arma importante dentro del arsenal terapéutico del dermatólogo.

Estudios en animales y humanos han mostrado que el tratamiento con pentoxifilina da como resultado una variedad de cambios fisiológicos a un nivel celular, el cual puede ser importante en el tratamiento de un grupo diverso de condiciones humanas. En dermatología se ha mencionado que más de treinta condiciones pueden responder a la pentoxifilina como terapéutica sola.

Las propiedades de la pentoxifilina se explican en gran parte porque por diversos mecanismos favorece el flujo en la microcirculación. En la microcirculación se establece una compleja red de interacciones en las que participan los hematies, leucocitos, plaquetas, células endoteliales, proteinas plasmáticas, factores de la coagulación y de la fibrinólisis y diversas citoquinas.

La pentoxifilina, al modular la respuesta inmune, produce el incremento de la deformidad y quimiotaxis de leucocitos, disminución de la adhesión del leucocito a las células endoteliales, disminuye la degranulación del neutrófilo y liberación de superóxidos. Disminuye la producción del factor de necrosis tumoral derivado del monocito, disminuye la respuesta de la IL-1 y el factor de necrosis tumoral. inhibición de la activación de los linfocitos T y B y disminuye la actividad de las células natural killer. Sobre los estados de hipercoagulabilidad disminuye la adhesión y agregación de las plaquetas, incrementa el activador del plasminógeno, plasmina y antitrombina III, disminuye el fibrinógeno, el alfa-2 antiplasmina, alfa-1 antitripsina y alfa-2 Macroglobulina. Sobre la curación de heridas y desórdenes del tejido conectivo, puede responder a un incremento en las colagenasas del fibroblasto y disminución de la producción del colágeno, fibronectina y glicosaminoglicanos. Revisaremos el uso potencial de la pentoxifilina en dermatología.

Condiciones que pueden responder al tratamiento con pentoxifilina: Linfedema, mixedema. morfea, esclerodermia, CREST, fasceitis eosinofílica, síndrome de Schulman, vasculitis, lívelo vasculitis,crioglobulinemia, calcinosis cutis, eritromegalia, prurito de la policitemia, enfermedad de Kawasaki, enfermedades por depósito de inmunocomplejos, estomatitis aftosa, enfermedad de Behcet, necrobiosis lipoidica diabeticorum, eritema nodoso, enfermedad de Degos, síndrome antifosfolipídico, síndrome del leucocito perezoso, síndrome de Job, síndrome hipereosinofílico, úlceras tróficas, úlceras de decúbito y de presión, xantomas eruptivos, granuloma anular, pioderma gangrenoso, úlceras de las piernas, queloides y cicatrices hipertróficas, sarcoidosis, pitiriasis liquenoide crónica, lupus eritematoso, furunculosis crónica.

Ivermectina: nuevos usos para una vieja droga

Dr. Jairo Victoria Chaparro (Colombia)

La ivermectina es un antiparasitano de amplio espectro. con propiedades vermicidas y ectoparasiticidas de las cuales viene su nombre; descubierta a mediados de la decada de los setenta. Es una lactona macrocíclica que se deriva de las avermectinas, grupo de agentes antiparasitarios de amplio espectro y sumamente activas, aisladas por fermentación de microorganismo del suelo Streptomyces avermitilis⁽¹⁾, Es una mezcla de aproximadamente el 80% de componente B1a y el 20% del componente B1b y constituida por la hidrogenación catalítica selectiva de la avermectina B1. La ivermectina estimula la descarga del ácido gamma aminobutírico (GABA) en las terminaciones nerviosas de los endoparasitos (nemátodos) y aumenta la fijación del GABA en los receptores especiales en las sinapsis nerviosas, siendo así interrumpidos los impulsos nerviosos, con lo cual paraliza y mata los parasitos⁽²⁾.

El GABA es cuantitativamente uno de los mas importantes transmisores inhibidores en el SNC. media la transmisión de interneuronas a motoneurcinas en nemátodos y de motoneuronas a células musculares en artrópodos. El aumento del efecto del GABA en los artrópodos (ectoparásitos) se asemeja al de los endoparásitos, excepto que los impulsos nerviosos son interrumpidos entre las terminaciones nerviosas y las células musculares.

La ivermectina paraliza nemátodos y artrópodos estimulando la conductancia del ion cloruro que es mediada por el GABA, y no se sabe si lo hace porque: a) actúa como agonista del GABA; b) estimula la liberación presináptica del GABA: o, c) potencia la unión del GABA a su receptor: de todas formas el resultado final es el bloqueo de la transmisión postsináptica de los impulsos nerviosos. La ivermectina no actúa contra parasitos que no tienen GABA como transmisor de los impulsos nerviosos. La dosis recomendada tiene un amplio margen de segundad en animales. El principal neurotransmisor periférico en el hombre, la acetilcolina, no es alterada por la ivermectina. La ivermectina no penetra fácilmente en el sistema nervioso central de los mamíferos donde el GABA funcionan como neurotransmisor, de allí su relativa seguridad para uso humano. El efecto de la ivermectina en oncocerquiasis se produce a los pocos días y dura entre 6 y 12 meses, cuando debe repetirse la closis. Mientras la parálisis de los parásitos es el efecto más importante de la ivermectina, la supresión del proceso de reproducción es también muy significativo.

En estudios previos se ha demostrado la efectiviclad de la ivermectina oral para el tratamiento de endoparásitos y ectoparásitos. Hay reportes de su manejo en escabiosis^(3,4), miasis⁽⁵⁾, oncocerquiasis^(6-7), larva migrans cutánea^(8-9) e incluso en Pendiculosis humana^(10-11) a tal punto que, hoy en día, es el fármaco de elección para el tratamiento y el control de la oncocerquiasis humana, la filariasis responsable de la "ceguera del río"⁽¹²⁾

La ivermectina actualmente para el tratarniento de la oncocerquiasis es manejada con 4 dosis anuales (200 m g/kg vía oral cada tres meses)⁽¹³⁾. Ha sido usada en niños de 6 a 14 , años en el manejo de oncocerquiasis, encontrándose efectividad del 99% de los casos sobre microfilarias de la piel. Los efectos colaterales reportados son fiebre, cefalea, prurito, edema, mialgia y artralgias en 64% de ellos con la primera dosis y de 50% con la segunda, pero de leve a moderada intensidad, que cedieron facilmente con aspirina y/o antihistanínico. Los autores concluyen que la droga es bien tolerada en niños mayores de cinco años⁽¹⁴⁾.

En nuestro estudio previo, encontramos una gran seguridad 100 niños mayores de un año de edad a quienes se les dió una dosis única oral de 200 mg/kg para pediculosis capitis, con efectividad del 97%, y del 100% con una dosis adicional a los siete días. Vale recordar que el estudio fue hecho casa por casa en un barrio entero y fueron también tratados los adultos que tenían la enfermedad. No hubo efectos colaterales de los que se han descrito, la droga fue bien tolerada y no hicimos controles hemáticos pues se sabe que en 15 años de ser usada en humanos aún no le han sido atribuido daños a ógarnos alguno⁽¹⁵⁾, como lo asevera otro estudio de 7699 casos tratados⁽¹⁶⁾. La ivermectina es tan segura que aunque no debe darse en mujer embarazadas, ni lactando, en forma accidental ha sido administrada en mujeres embarazadas no encontrándose efectos teratogénicos como ya ha sido demostrado en animales⁽¹⁷⁾. Su acción tiene propiedades ovicidas, paraticidas aún reguladoras y supresoras de la tasa de reproducción de los parásitos hembras⁽¹⁸⁾.

La dosis recomendada tiene un amplio margen de seguridad en animales. El principal neurotransmisor periférico en el hombre, la acetilcolina, no es alterada por la ivermectina. La ivermectina no penetra fácilmente en el sistema nervioso central de los mamíferos donde el GABA funciona como neurotransmisor, de allí su relativa seguridad para uso humano⁽¹⁹⁾. El efecto de la ivermectina en oncocerquiasis se produce a los pocos días y dura entre 6 y 12 meses, cuando debe repetirse la dosis⁽²⁰⁾. Mientras la parálisis de los parásitos es el efecto más importante de la ivermectina, la supresión del proceso de reproducción es también muy significativo.
 

Referencias

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4. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, et al. The treatment of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995; 333(1): 26-30.
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Eficacia del itraconazol en la paracoccidioidomicosis

Dr. Jorge Vargas Flores (Bolivia)

Cincuenta pacientes con paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamencana), variedad clínica crónica tipo adulto multifocal, recibieron tratamiento oral con itraconazol 100 mg diarios durante seis meses. La micosis sistémica fue comprobada mediante estudios micológicos (examen directo y/o cultivo) histopatológico y radiológico. La enfermedad era primaria en 45 casos y recidivante en cinco casos (recibieron tratamiento previo con sulfamidas y/o anfotericina B). Durante la terapia se realizó controles clínicos cada mes, pruebas de toxicidad cada mes, pruebas serológicas (control de curación) cada dos meses, controles postratamiento cada tres meses hasta completado un año de finalizado el tratamiento. Los resultados del estudio son: muy buenos: 40 pacientes = 80% (curación clínica. y serológica). buenos: 8 = 16% (curación clínica y serología aún positiva) dos pacientes abandonaron el tratamiento sin causa conocida: no hubo fracasos terapéuticos. En ningún paciente se presentaron efectos tóxicos ni colaterales significativos. En conclusión: el itraconazol es un excelente medicamento para el tratamiento de las formas crónicas de la paracoccidioidomicosis.

Viejas drogas, nuevos usos

Dr. Ricardo Pérez Alfonso (Venezuela)

Al usar una terapéutica determinada en nuestros pacientes, ésta no sólo actuará sobre el órgano o sistema al que fue dirigida, sino que por el contrario, con acción prácticamente ilimitada, ejercerá una infinidad de efectos secundarios en el resto de la economía humana, los cuales pueden ser hasta beneficiosos en algunas ocasiones.

Así, a medicamentos que clásicamente fueron creados con un determinado fin, se les ha encontrado a lo largo de su uso, una infinidad de otras aplicaciones. La terapéutica actual, tanto en medicina como en particular en dermatología, no sólo comprende aquellos productos farmacéuticos novedosos, con aplicaciones bien establecidas, sino por el contrario, se basa en los nuevos usos de una gran cantidad de viejas drogas.

Se discute los diferentes aspectos del manejo terapéutico de medicamentos, como la cloroquina, diaminodifenilsulfona (DIDS), lamprén, talidomida y otros de más reciente aparición.