S-12. PROCEDIMIENTOS DE GABINETE
Paginas 54-57

Criocirugía en lesiones malignas

Elías L.

Criocirugía es una técnica quirúrgica de campo; es la extracción del calor, factor vital (producto del metabolismo), es el flujo de temperatura de caliente a frío. El calor es sustituido por el frío que va a producir la muerte celular. Esto depende que una diferencial de temperatura entre el objeto tratante y el objeto a tratar.

(D Tº):    LN2                                                                              T° basal

-196 ºC_________________________ + 37ºC
      D Tº = 233 ºC

 

Se ocasionan eventos fisiopatológicos intra y extracelulares, produciendo destrucción selectiva de la zona a tratar proporcionando al estroma una arquitectura adecuada para la reparación por segunda intención. La resistencia de las fibras colagenas, cartilaginosas y células óseas a la congelación favorecen la curación del tumor destruido, superpuesto al hueso o cartílago. Permite la congelación de grandes vasos sanguíneos, sin ruptura. Explica la regeneración nerviosa después del daño causado por el frío.

Los melanocitos son células más sensibles a la congelación que los queratinocitos y su destrucción puede producir una despigmentación. La repigmentación observada puede producirse por la migración de los melanocitos a partir de folículos pilosos de la zona no tratada. Kuflik prefiere utilizar el término crioterapia en tratamientos no destructivos de condiciones como: acné alopecia areata y del peeling superficial. Mientras que reserva el término criocirugía, para designar los procedimientos orientados a producir muerte y necrosis inducidas por las temperaturas bajas externas.

La congelación puede llevar al desarrollo de una respuesta inmune a la posibilidad de efectos beneficiosos sobre enfermedad metastásica. Han sido, utilizados muchos criógenos, pero el nitrógeno líquido permite usarlo en todo el rango en que se usaban los anteriores. La fuente para obtener nitrógeno es el aire (no se acaba nunca). Por lo tanto se usa se evapora y retorna a la atmósfera. No produce contaminación. La efectividad del criógeno sobre el objeto a tratar depende de la conductividad. El aire es un mal conductor, el metal es un buen conductor, el hielo es mejor Conductor que el agua.

El criógeno de elección es el nitrógeno líquido (LN2), el cual aplicado con la instrumentación y entrenamientos adecuados, logra maximizar las propiedades destructivas de la transferencia de color tales como:

1. Transferencia de calor por ebullición: ocurre cuando el nitrógeno líquido toca directamente la lesión de piel o mucosa, mediante el uso del hisopo o el rocío (spray).

2. Transferencia de calor por conducción: realizada mediante el uso de una probeta metálica especialmente diseñada a través de la cual circula nitrógeno líquido, que se evapora en contacto con la piel y sale en forma de gas, que es aplicado sobre la lesión. El coeficiente de transferencia de calor puede ser mejorado presionando firmemente la crioprobeta sobre la tumoración a tratar.

La criocirugía es una modalidad terapéutica aceptable por su eficacia, bajo costo y resultados estáticos, puede ser usada como terapia combinada a otros métodos. La elección de la técnica a utilizar no depende sólo de la condición de la lesión, sino también de la preferencia personal del operador. Cualquier área del cuerpo puede ser tratada, sin límites de edad, puede ser usado en pacientes de alto riesgo quirúrgico, paciente con marcapaso, coagulopatías, ancianos y en embarazadas. La criocirugía se usa en pacientes en quienes otros métodos son impracticables o en quienes tienen temor a la cirugía convencional.

Hay unas cuantas contraindicaciones para el uso de criocirugía. Pacientes con urticaria al frío intolerancia al frío, criofibrinogenemia y crioglobulinemia. Congelaciones profundas no son recomendadas para lesiones en los ángulos de la boca o el borde bermellón.

Debe tenerse precaución en pacientes de piel oscura, en lesiones vecina a nervios y para tumores que se localizan en el propio canto margen libre del ala nasal y el canal auditivo.

La criocirugía es ideal en pacientes con múltiples tumores dispersos o confinados a un área anatómica, eficiente en tumores bien circunscritos sobre la nariz y orejas, puesto que el cartílago es resistente a la congelación preservando la arquitectura, del órgano. En tumores de la cara es beneficiosa, porque una mínima cantidad de tejido es sacrificada. Tumores nódulo ulcerativos de cuero cabelludo requieren tratamiento agresivo, curan bien dejando una cicatriz plana. La criocirugía es muy usada en el tratamiento de lesiones grandes sobre el tronco y extremidades. Otras áreas de uso incluyen la nuca, labios, manos, pene y vulva.

Hay cuatro técnicas empleadas en criocirugía: spray abierto, cono abierto (spray restringido). cono cerrado y crioprobeta. La elección depende de la forma, tamaño y localización pero, sobre todo de una preferencia personal del operador. El equipo es similar pero con diferentes accesorios.

 

Técnicas

Spray abierto

Administrado en forma intermitente, a una distancia de a 2 cm del centro de la lesión con un ángulo de 90º.

 

Cono abierto (spray restringido)

Es una variante de spray abierto, puesto que el spray es dirigido dentro de un cono de plástico, neopreno o cono de Otoscopio.

 

Cono cerrado (cono invertido)

Es de mayor capacidad destructiva, más en profundidad que extensión. Útil en tumores redondos, sobre todo exofíticos.

 

Crioprobetas

Utiliza una punta metálica, a través de la cual circula nitrógeno, que en contacto con la superficie de la piel, se evapora eliminándose como gas, hacia la atmósfera. Deben usarse probetas de punta redonda o planas que tengan un tamaño y forma la lesión próximos posible al tamaño y forma de la lesión a tratar. En caso de lesiones en la cavidad bucal, el contacto con la mucosa debe realizar utilizando una probeta previamente congelada aplicando presión en forma perpendicular al plano de la lesión tanto antes, durante y después de la congelación. La presión tiene como finalidad mejorar el coeficiente de transferencia de calor la congelación previa sirve para evitar la adherencia de la probeta a la mucosa. En los labios, lengua, mejilla y se aplica probeta a la parte mucosa y se congela hasta que el tatuaje de congelación aparece o se insinúa en el otro lado de la pared de la lesión. Se debe seleccionar una probeta que permite congelar completamente la lesión, en una sola aplicación y en el caso de no tener la probeta de tamaño y forma adecuados. Se realiza congelaciones sectoriales superpuestas hasta que la lesión haya sido completamente congelada.

 

Procedimiento

Previa anestesia local. El curetaje o afeitado de la lesión, es opcional, particularmente utilizado para lesiones gruesas y elevadas.

 

Ciclo de congelación/descongelación

Dos ciclos son, recomiendan para todos los tumores malignos de la piel o menos si son extremadamente superficiales. El tiempo de congelación es variable y depende del tamaño y profundidad del tumor utilizando la técnica del spray abierto sobre un carcinoma de aproximadamente 1,0 cm requerir un minuto de tiempo de congelación, mientras, que usando la técnica de (cono cerrado) se puede conseguir el mismo resultado en 15 segundos. Lesiones grandes requieren mayor tiempo de congelación. El tiempo de descongelación oscila en una proporción de 1/2 (spray abierto) 1/4 (cono cerrado). El tiempo de descongelación indica la eficiencia de la congelación. Por lo tanto, se debe cumplir con los principios generales de la criocirugía, congelación rápida y descongelación lenta.

Un margen de seguridad aceptable se considera de 3 a 5 mm por fuera del margen visible del tumor

 

Monitoreo clínico

El halo de congelación por fuera del borde de la lesión de 3 a 5 mm o más ofrece un aceptable margen de seguridad. La evaluación visual y la palpación de la congelación es muy usada para determinar la técnica de congelación adecuada.

 

Equipo de monitoreo

La medición de la temperatura del tejido es usada especialmente para tumores profundos y de localización crítica. Es especialmente importante cuando se enseña la técnica. Cuando es utilizado, el rango preferido es entre -40 y -60 °C. Mientras más temprano sea el tratamiento mejor serán los resultados (Regla de las tres "S": simple, sencillo y seguro).

 

Ventajas

La criocirugía presenta ventajas fuertemente competitivas comparadas con otra técnicas. Es de aplicación ambulatoria, en la mayoría de casos. Bajo costo (inversión inicial, mantenimiento e insumo). No requiere de anestesia general, exceptuando los casos en que, por su edad y/o localización, no toleren la anestesia local o regional. Se trata de un procedimiento seguro, relativamente simple, de poco riesgo en manos bien entrenadas y con equipos y criógenos adecuados (el hisopo no se considera un instrumento adecuado, por lo tanto no debe usarse en estos casos). Cicatrización con buenos resultados cosméticos y escasas posibilidades de formar queloides. Conservación de tejido, especialmente cartílagos y huesos. Es inocuo. No requiere ayudante, dependiendo del tamaño y localización de la lesión.

 

Complicaciones

Las complicaciones del tratamiento con criocirugía no son muy frecuentes y derivan generalmente de la inadecuada utilización de la técnica, de una mala selección de la lesión o paciente, de no disponer del criógeno y equipo adecuado y el entrenamiento indispensable para la aplicación de criocirugía. Estas se pueden clasificar en temporales y permanentes.

 

Limitaciones

Es sólo para tratamientos locales. Unicamente los tejidos congelados mueren. La profundidad de penetración de la congelación es limitada a 2-3 cm. Lenta cicatrización (tiene que esperar necrosis y esfascelación del tejido muerto). La posibilidad de infección secundaria es un punto interesante a considerar en la evolución postoperatoria, pues esta técnica se basa en la cicatrización por segunda intención. Se ha producido destrucción de una porción de tejido, que se esfascela y elimina en un periodo inicial de duración variable, y luego se recupera por reparación y granulación secundaria.

El organismo cuenta con dos mecanismos naturales de defensa para eliminar el material necrótico producto de esta destrucción: La reabsorción y la exudación/trasudación, ninguno de los cuales es suficiente para eliminarlo. El proceso entonces es una cicatrización por reepitelización muy peculiar con tejido necrótico desde el inicio. La reparación se produce de la periferia al centro y de lo profundo a la superficie de la criolesión. Esto conlleva a la formación de una, costra adherente desde la profundidad del lecho quirúrgico, que hay que remover para evitar la proliferación bacteriana debajo de ella y permitir por otra parte, el avance del tejido de granulación la cicatrización para rellenar el efecto producido. Se puede producir una infección secundaria después de haber transcurrido la fase aguda de edema exudativo y de la formación de la costra, es decir alrededor de ocho a diez días.

 

Evolución

Los eventos fisiopatológicos generan prurito perilesional por algunos minutos, debido a la liberación de histamina. Edema local inmediato a causa de la vasodilatación reactiva a la exposición a la baja temperatura. En ocasiones puede producirse un sangramiento pasajero que por desconocimiento puede convertirse en una complicación y que puede resolverse con compresión temporal y el uso de hemostáticos tópicos. Muy ocasionalmente se ha observado sangramiento que amerite electrocoagulación o ligadura para lograr la hemostasia. Dolor: el grado de dolor varia de un individuo a otro, pero no ha representado problema importante. El cuidado postoperatorio inmediato y mediato es lo más importante a considerar después de una criocirugía adecuada. Se hace la vigilancia muy cercana, semana a semana, de este proceso de destrucción, necrosis y reparación denominado cicatrización vigilada y controlada. Los cuidados van orientados a evitar infección secundaria por formación de costras sobre tejidos necrotomía, que obliga a la limpieza quirúrgica con necrectomía cuidadosa del material necrosado. Se instruye muy bien a los familiares encargados de las curas diarias de las lesiones, factor indispensable para un buen resultado. A la aplicación inadecuada de la criocirugía producirá mayores efectos indeseables que efectos deseables, teniendo en cuenta que es una terapia de campo y no es un método a ciegas.

 

Perlas quirúrgicas

Jese A, Giraldez CA.

La cirugía dermatológica es una de las subespecialidades que más complementa el concepto de dermatología medicoquirúrgica.

Resuelve un gran número de situaciones de la consulta y a la par es ampliamente remunerativa dentro del arsenal de procedimientos de que disponemos. El dermatólogo de hoy vende un servicio de salud que tiene que ser competitivo, es decir, que al ofrecer un servicio, por el cual cobra honorarios, tiene por obligación que ser práctico y eficaz. Muestro, dentro de las situaciones prácticas de cirugía dermatológica, una serie de situaciones quirúrgicas con localizaciones topográficas diferentes, diversidad morfológica y las diferentes técnicas quirúrgicas de que disponemos ante tales eventualidades.

Es la llamada, cirugía dermatológica autosuficiente aplicable tanto para instituciones de volumen como para la práctica privada.

 

Fototerapia: consideraciones básicas y aplicaciones terapéuticas

Valdivia BL

La Fotobiología estudia los efectos de la radiación no ionizante sobre los sistemas biológicos. En el hombre los dos órganos más directamente afectaclos por la radiación no ionizante son la piel y los ojos.

En el presente trabajo se hace la revisión del proceso fotobiológico desde la absorción de la radiación hasta que se inicia la respuesta fotobiológica. Asimismo se revisa los recientes avances en fotoinmunología, dandose una visión panorámica de los esquemas de fototestificación y fotosensibilización, base importante para el adecuado aprovechamiento de los efectos terapéuticos de las fracciones UVA y UVB.

En el aspecto clínico se estudia la fotoalergia y la fototoxicidad y las diferentes patologías fotosensibles como la lucitis estival benigna, la lucitis polimorfa, el Síndrome de fotosensibilidad remanente, la urticaria solar, la fotodermatosis juvenil primaveral y otras dermatosis por fotosensibilidad primaria.

Se considera en la revisión las fotodermatosis metabólicas e inmunológicas como las porfirias y el lupus eritematoso.

Hecha esta revisión fotobioinmunológica y de patología con componente fotolumínico, se hace el estudio de los agentes farmacológicos fotosensibilizantes, de la PUVA terapia, sus aplicaciones y contraindicaciones.